近日，我网站发表《当医生认识了海外药品代购…》一文：涉案人员通过医生“搭桥牵线”向全国各省销售抗癌药物30余种，一盒抗癌药价格从几百元到几万元不等，总金额超千万元。经权威机构鉴定，这些抗癌药均系假药，有的根本不含有效成分。癌症患者也是被逼无奈，才通过这种方式购药，岂料被骗。其实“药价”这道过不去的槛在外国也是存在的，比如美国。

进入2018年，美国众多制药巨头纷纷涨价。而不可忽略的是，药价连年飞涨，2017年没有医保的人数却增加了320万。

美国一直是世界上药品价格最高的国家之一，很多药品都称得上是“天价”。同样一个疗程，其他国家的花费要远低于美国。近年来，美国药品价格每年上涨一般都超过10%。不管有没有医疗保险，这个涨价节奏都很恐怖。有医疗保险，患者自付数额增加或自付比例上升；而没有医疗保险的人，几乎不可能支付得起如此高昂的药品价格。

药品价格上涨，幕后有推手。比如华尔街的“坏孩子”、美国某生物公司CEO、娃娃脸相的马丁·施克莱里，2015年9月的一次哄抬药价风波让他成为美国“最遭恨的人”。他主导的生物公司将可用于艾滋病和癌症治疗的药物达拉匹林的价格暴涨55倍，从每粒13.5美元飙升到750美元，而这个有着60多年历史的老药的成本不过1美元。此举在美国引起众怒，多位美国众议员对此进行强烈抨击，就连当时的美国民主党总统参选人希拉里也发声将设法阻止制药公司寻求暴利。2015年12月17日，马丁•施克莱里被美国联邦调查局（FBI）逮捕。次年2月，国会众议院传唤他作证，他遵从律师的建议，除了确认自己的姓名之外，面带微笑，一言不发。

2016年，美国某制药公司旗下明星产品——肾上腺素自动注射笔两支装售价涨到609美元，则是引起舆论关注的另一个热点事件。自2009年以来，该产品提价15次，价格上涨了4倍多。而公司CEO、西弗吉尼亚州参议员乔·曼钦（Joe Manchin）的女儿希瑟·布雷施（Heather Bresch）——这位“官二代”高管的薪酬已达到9年前的近8倍。她在接受采访时称，将采取临时措施，提供优惠，不过她指责美国整个医保“体系”需要调整。

美国药品价格专家分析，美国药价居高不下且年年飞涨有多方面原因，药品垄断、中间环节多、监管不力等，都是重要因素。

美国制药行业高度垄断，几家大型制造公司几乎垄断了常见的特种药品以及大多数新药研发。新药研发成本动辄数十亿美元，进入门槛高。仿制药也并非轻而易举，而且原研药厂家也通过各种手段阻止新的竞争者进入。美国新药专利保护期最高可达14年，也比较长，有利于推高药价。美国45个州及哥伦比亚特区检方2017年10月31日控告18家制药企业操纵药品价格、瓜分市场。检方同时说，更多药企可能成为被告。药价大涨激起众怒，美国总统特朗普甚至指责药企“谋杀”。美国国会曾传唤两家药企高管接受质询。

当然，药价并不是多数患者最终支付的价格，患者需要支付多少钱还要看保险公司的报销比例。对于没有保险的人来说，药品价格简直就是“噩梦”。美国某民调机构1月16日发布调查结果说，2017年美国没有医保的人数增加了320万，去年第四季度美国有12.2%、约3900万人没有医疗保险。共和党人还借由税改，废除了奥巴马医改强制购买医疗保险的要求。这允许特朗普在医改失败后，继续动摇奥巴马医改。共和党税改方案还借机摧毁奥巴马医改，这将造成1300万美国人因税改失去医疗保险。

此外，新的药物出来之后，医生能否及时接受，保险公司能否列入报销名录，都是患者选择便宜药物的障碍。

美国社会保障体系复杂，药品中间环节多。据美国媒体报道，药价约1/3是保险公司、医药福利管理机构、药店等中间人的利润。

美国药品流通行业集中度颇高，市场主要集中于三大企业公司。三大公司2014年药品分销业务合计占市场的85%左右。它们代表制药商和保险公司的利益，再加上反垄断监管机构不作为，让价格像脱了缰的野马。强大的规模效应之下，美国药品流通市场靠量驱动，产业链上的合纵连横屡屡上演。

英国媒体发表社论称，美国监管规定和不合理的激励提高了美国的专利药品价格。

对于药品天价的原因，美国制药行业一般都以研发困难、挑战多作为借口。美国医师学会最近的一项研究却发现，药品研发投入同售价没有关联，真正决定处方药价格的主要是市场的承受度。

美国拥有复杂的医疗保险体系，医药公司、医保集团背后有盘根错节的利益关联，也有强大的游说力量。美国政府对药品价格的调控，主要是运用法律手段对企业的垄断行为和不公平竞争行为加以限制。药品价格由制药企业与销售商、社会健康维护组织与医院、保险公司与联邦政府联合谈判定价。为保证低收入的国民也拥有保护健康的权利，美国政府对政府医疗保险项目，采取了一定的价格控制措施，包括强制性折扣、限价政策等。按照美国法律，美国食品和药物管理局（FDA）只对药品的安全性和可靠性负责，并不直接监管药品售价。但面对不断上涨的药价，FDA也坐不住了。去年，FDA局长Scott Gottlieb表示，将就持续上涨的药价采取相关措施，以降低药物开发成本，从而降低药价，实现药物研发的可持续发展。这些旨在来降低与新药研发相关的成本和不确定性的措施涉及临床数据的采集，一揽子试验和简化试验方案。如果FDA降低了药物开发的成本和不确定性，那么，制造商应该降低药品价格，这是因为降低药物开发监管的不确定性将降低药物开发资本的成本。既然FDA为医疗产品和药品制造商节约了成本，那么这些所节约的成本，必须体现在患者的利益上。同时，降低药物研发的资本门槛，将会吸引更多的研发竞争者，从而进一步降低药价。

很多病人会因购买昂贵的药物破产，因此很多人选择终止服用。今年1月，发表在《J Manag Care Spec Pharm》的一项由美国科学家进行的研究考察了美国癌症生存者成本相关药物非依从性（CRN）的近期趋势。结果表明：年轻癌症生存者中，CRN的增加趋势明显。

制药公司、药品流通行业、医疗福利管理机构总是将过错归咎于其他方面。可实际上整个医药行业都在以消费者看不透的方式不断捞金，其中的利益令人眼花缭乱。医疗市场格局何时能有所改变？

（环球医学编辑：丁好奇 ）