曾看到过这样一句话：很多医院打官司常常吃亏在病历上，一抠病历，一招就死。的确，现如今一旦发生医疗纠纷，病历就成为焦点，然而目前病历中普遍存在着一些“硬伤”往往置医生于深渊之中。本文分享一些“硬伤”病历，希望能引起所有医生的警惕。

一、“代签名”属于伪造签名

相关案例：患者王某因肾脏疾病在某医院住院治疗，住院当晚患者病情加重，值班医生和患者家属谈话，建议转监护病房治疗，患者家属表示待和其他家属商议后再说，但拒绝在知情同意书上签字。次日晨，患者病情较夜间好转，但仍有转监护病房治疗的必要，查房医生和患者家属谈话时，家属发现一张签有自己名字的医疗文书，但并非自己所签。患者家属投诉医生伪造医疗文书。经查，该文书为夜间值班医生在患者家属拒绝转监护病房并拒绝签字的情况下，自己模仿家属的笔迹在知情同意书上签署的家属的名字。

“代签名”在性质上属于伪造签名，签名目的不能达成，视同未签名。临床工作中，医疗文书“代签名”大概有以下两种情形，代患方或代其他工作人员签名。但无论是医患之间还是医务人员之间，因仿冒签名效力所引发的都是对相关内容真实性的质疑。

二、“撕掉病历重写”要不得

相关案例：一名10个半月大的女婴因感冒发烧症状入院治疗三天后，不幸离世。事后，悲伤的家属竟在医生办公室的垃圾桶发现了被撕毁的病历和医嘱单。原来，院方对病历进行了两次修改——第一次修改：上级医生甲（主任）在抢救患儿后查看病历，发现住院医师乙书写“主任查房记录”，但甲医生认为自己并未查房，未予签字，嘱乙医生重新书写病程记录。第二次修改：上级医生丙查看病程时，发现记录不完整，嘱再次修改。此时丙医师已对其查房病程记录签名，于是乙医生撕毁该页病历扔进了纸篓，并重新修改病程记录，被患儿家属发现。最终，该院伪造、销毁病历的行为被上级卫生行政部门依法处理。

《病历书写规范》第七条明确：“病历书写过程当中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可变，并注明修改时间，修改人签名，不得采用粘、涂等方法掩盖或者驱除原来的字迹。上级医务人员有检查下级医务人员修改的责任。”

三、“病历内容自相矛盾”伤不起

相关案例：在一例“产妇分娩婴儿死亡”医疗纠纷中，医院12月12号记录的病历上记述：“此方位娩一活男婴”，但13号出具的《诊疗经过》上，却记述为“娩一死男婴”，内容自相矛盾。

自行矛盾的病历容易被指“不可信”、“伪造”，病历的法律证据效力丧失或减低。

四、“天书病历”代价大

相关案例：2012年12月27日，2岁的小伟（化名）因发热咳嗽伴憋喘，3次由父母带着到某三甲医院门诊就诊，后因病情加重入院。2013年1月11日，小伟在该院去世。小伟父母为证明该医院存在诊疗过错，提交了小伟的病历手册，并索赔医疗费、死亡赔偿金81万余元。因该病历字迹潦草，尽管司法鉴定及审判人员花费了大量时间和精力核对病历，但仍有部分内容难以辨认识别。最终，在缺失病历是否对患儿死亡产生实质性影响无法确定的前提下，鉴定结论为医院存在过错，该医疗过错与小伟的死亡存在一定因果关系，参与度为10%~80%。最终，北京市朝阳法院判令该医院承担45%的赔偿责任，赔偿原告40余万元。

这些“天书病历”或许是医生太忙又或许是有猫腻，无论哪种情况都要不得！

每一个医疗官司都不是一边治疗一边打官司，都是过后几个月，甚至几年才打官司，所有的证据就是病历，谁说的都不算，以病历记录为准！所以，规范病历的书写不仅是为了让患者能了解自己的病情，也是为了能更好地保护医务人员的合法权益。

（环球医学编辑：常 路 ）