1月9日,我网站《太奇怪 剖宫产术后为何肠腔会遗留3块纱布?!》一文报道,四川女子袁平秀在做完一次引产术后,纱布竟遗留腹腔和肠腔内,持续腹痛146天后死亡,引起广泛关注。近日,官方调查和处理结果公布,定性为一级甲等医疗事故,但对于将纱布遗留在肠腔内这一令人匪夷所思的事件并未说明原因。
三块纱布因手术滞留患者体内,夺走了一个鲜活的生命,更是毁了一个幸福的家庭。最终,尽管医院此前已经进行了98万元的赔偿,但经过四川省和攀枝花市相关专家分析和鉴定,被定性为一级甲等医疗事故,涉事医院承担主要责任,后续诊疗医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施,承担轻微责任。而涉事医院、涉事医生和护士分别被吊销《医疗机构执业许可证》、《医师执业证书》、《护士执业证书》。
据悉,在袁平秀死后,丈夫尹江为了查明妻子的死因,曾通过四川省攀枝花市卫计委向攀枝花法正司法鉴定中心申请对袁平秀进行尸体病理解剖检验。鉴定意见书的数据显示,袁平秀体内发现的这三块纱布,面积分别为52厘米*40厘米、40厘米*35厘米、35厘米*35厘米,袁平秀的死因为因肠梗阻、肠破裂导致急性化脓性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎导致的感染性休克死亡。
2019年1月11日,攀枝花市卫计委发布《关于攀枝花XX医院医疗事故调查处理情况的通报》,公布该事件的调查结果,具体如下:
一、调查结果
(一)死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花XX医院行“剖宫取胎术”时遗留,最终引发感染性休克导致死亡。本病例构成一级甲等医疗事故,攀枝花XX医院承担主要责任,后续诊疗医院攀枝花市某医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施,承担轻微责任。
(二)攀枝花XX医院6月6日对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征。参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任,胡晓峰医生负次要责任。
(三)攀枝花XX医院存在手术室能力建设不足、管理不到位、缺乏对制度落实的监督纠错机制等问题。在此次手术更换手术包过程中,未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任,文莉琼医生负次要责任。
(四)西区卫生计生局存在对攀枝花XX医院监管不到位的问题。
(五)经核查,攀枝花XX医院、手术医护人员具有相应资质,无超范围行医的情况。副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救,按照相关规定,不属于超范围执业。
二、处理意见
市卫生计生委依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规作出以下处理:
(一)责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花XX医院及其涉责医务人员作出处理。
1.吊销攀枝花XX医院《医疗机构执业许可证》。
2.吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。
3.吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。
4.吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。
5.暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。
(二)市卫生计生委对承担轻微责任的攀枝花市某医院作出处理。
1.警告。
2.按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》,记4分。
3.责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。
(三)责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设,强化对辖区医疗机构的监督管理;依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。
据悉,涉事医院此前想通过支付98万元的赔偿款,要求死者家属不得再追究医院其他责任。但事实证明,医院想通过花钱买平安是行不通的,该承担的责任一分都不会少!
这起医患双方均付出惨痛代价的医疗事故,也给其他医院提了个醒,不要寄希望于事后花钱买平安,医院要注重管理,医生也要规范行医并不断提高自己的诊疗水平。希望类似的事情不要再发生!
(环球医学编辑:常 路 )
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