季加孚教授：Ⅳ期胃癌的外科治疗——突破禁区

其实晚期胃癌手术的治疗原则和综合治疗方案一直缺乏标准，而此类患者在临床中实践中的比例不可忽视。2014年5月更新的第4版日本《胃癌治疗指南》针对M1期胃癌的治疗难题特设置了7个临床问题予以回答和解说，其中外科相关的有3个，分别针对腹主动脉旁淋巴结转移、肝转移和腹腔转移患者的治疗。笔者将结合本中心经验及文献报道，就晚期胃癌外科治疗此三方面的问题提出一些建议。

在此需特别强调的是尽管外科手术在晚期胃癌治疗中的作用开始被认可，但是广大外科医生尚需注意现今晚期胃癌的主要治疗仍是以药物为中心的综合治疗，手术疗效往往是建立在化疗、靶向等系统治疗敏感的基础上的。因此晚期胃癌中手术治疗的目的是“锦上添花”而非“取而代之”，也因基于此有了“辅助手术”的概念，即手术的目的在于辅助、提高综合治疗疗效。

二、胃癌腹腔转移的外科治疗

腹腔转移是Ⅳ期胃癌最常见的转移方式之一。传统观念认为胃癌腹腔转移的发生主要原因是由于肿瘤浸润生长至浆膜层、进而在腹腔内播散，引起腹腔肿瘤种植转移。但是，近年来由于腹腔游离癌细胞的检测应用渐增多，不少研究对这一观点提出了质疑。多项针对胃癌腹腔转移的研究发现，有相当比例的患者术中腹腔游离癌细胞检测呈阳性或出现腹腔肉眼转移病灶，但胃原发灶病理检测并没有侵犯到浆膜层[1]。这一结果引致关于胃癌腹腔转移其他途径的思考。针对这一疑问，目前还没有确凿证据给出答案。另也有观点认为该现象的出现可能是由于病理检测没有真正发现肿瘤浸润到浆膜层的位置。

腔转移的预后及分类

胃癌腹腔播散转移患者预后极差。据统计，腹腔肉眼转移患者的中位总生存期（OS）仅为3～6个月，而腹腔游离癌细胞阳性患者长期生存同样较差，手术后5年生存率为0%～18%，中位OS为10～15个月，且大多数患者会在2年内发生腹腔肿瘤复发[2-6]。

从胃癌腹腔转移的严重程度来看，可将其粗分为2类。第一类患者仅表现为腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶，若不进行腹腔灌洗液检查，无法发现腹腔转移，按照日本胃癌分类规约，将其划分为P0CY1。第二类患者腹腔可见肉眼转移病灶，在日本胃癌分类规约中均列为P1[7]。这两类患者中，第一类患者是目前Ⅳ期胃癌手术研究的热点，而第二类患者目前研究重点在于腹腔局部治疗及全身治疗对患者生存的改善。

国指南中对胃癌腹腔转移外科治疗的建议

临床实践中，胃癌腹腔游离癌细胞主要是通过分期性腹腔镜探查及腹腔灌洗液细胞学检查进行评估。在不同的临床研究中，腹腔灌洗液中游离癌细胞阳性最主要的危险因素包括患者肿瘤的T分期及N分期。Power等研究根据患者肿瘤分期将胃癌患者分为低危组（T1/2，N0）及高危组（T3/4，N+，or both），其中，腹腔游离癌细胞阳性率在低危组中为4%，在高危组中为25%，因此，该研究认为在高危组患者中应在治疗前常规进行腹腔镜探查及腹腔细胞学评估[8]。目前，各国指南中对胃癌腹腔转移诊断和治疗的推荐有所区别。

美国NCCN胃癌诊疗指南中，推荐T1b期及以上胃癌患者治疗前接受腹腔镜探查手术以除外临床影像学难以发现的转移病灶，推荐等级为2B级[9]。该指南认为，腹腔细胞学检测可有助于判断隐匿的胃癌腹腔种植转移。同时，指南还提出，仅表现为腹腔游离癌细胞阳性的胃癌患者预后较差，尽管有研究提示化疗可改善患者的疾病特异性生存，但治愈病例仍比较少见。因此，对于T3或N1分期及以上的患者，除常规腹腔镜探查外，还应接受腹腔灌洗细胞学检测。治疗方面，NCCN指南没有针对胃癌腹腔转移提出针对性的治疗建议，仅将其列为Ⅳ期胃癌的一种，治疗原则和其他类型的Ⅳ期胃癌相同。

2014年5月最新修订的第4版日本胃癌学会胃癌诊疗指南在临床问题的这一部分中，对胃癌腹腔转移的临床处理给出了目前推荐方法[10]。针对腹腔游离癌细胞阳性的患者，基于CCOG0301研究的结果，指南推荐这些患者接受胃癌标准D2手术，且术后接受辅助化疗以进一步改善生存。CCOG0301研究中，CY1患者接受常规根治手术后予S-1辅助化疗，中位无复发生存期为376天，中位总生存期为705天，5年无复发生存率及总生存率分别为21%和26%[11]。但是值得注意的是CCOG0301研究是一项Ⅱ期非随机临床研究，仅入组病人48例。因此该指南推荐治疗方案的证据等级并不高，仍需要进一步进行大型Ⅲ期临床研究以验证该方案。对于腹腔大量种植转移的患者，该指南推荐评估全身一般状况后慎重接受化疗，不推荐接受外科治疗。

我国卫生部胃癌诊疗规范中目前还没有针对胃癌腹腔转移的具体治疗原则，有待补充完善[12]。

术前治疗的意义

术前化疗是否能够为胃癌腹腔转移患者带来获益这一问题目前仍悬而未决。但是，针对腹腔仅游离癌细胞阳性的患者，相关研究提示术前治疗可能会为患者带来根治机会。Badgwell等人研究提示，术前治疗可见腹腔游离癌细胞阳性患者的3年总生存率由0%提高到12%；[13]Okabe等研究中46%患者在接受术前治疗后腹腔游离癌细胞转为阴性，接受根治性手术后患者中位生存期明显延长（43.2个月 vs. 10.3个月）。[14]美国的Memorial Sloan-Kettering Cancer Center研究提示腹腔仅游离癌细胞阳性的患者预后优于肉眼转移阳性患者，且接受新辅助治疗后腹腔游离癌细胞转阴的患者预后优于腹腔游离癌细胞持续阳性的患者。[15] 以上研究结果均提示对于术前治疗应答良好的高选择性患者可从根治性手术中获益。

腹腔局部治疗

针对腹腔的局部治疗目前主要有三种方式：腹腔热灌注化疗、减瘤手术及大剂量腹腔灌洗。临床实践中，常将这些方式结合起来以达到最佳疗效。Ⅲ期随机对照研究（RCT）GYMSSA研究试图对该结论进一步验证，拟入组病例136例，但是由于患者入组困难，仅16例患者入组可进行评价，因此腹腔热灌注化疗对于腹腔游离癌细胞阳性患者的意义尚不明确。[16] 目前，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科正在进行相关临床试验对腹腔热灌注化疗的疗效进行评估（NCT01471132）。该研究中常规腹腔镜探查及游离细胞学检查腹腔转移和（或）游离癌细胞阳性的胃癌患者，会接受紫杉醇单药的腹腔热灌注化疗，之后再行2周期系统化疗，对于临床评估有效的患者欲行手术前再次接受腹腔镜探查及腹腔细胞学评估，阴性者接受根治性胃切除术，术后继续辅助化疗。目前，该研究仍在入组阶段，希望最终结果可以给予我们关于腹腔转移患者的合理治疗模式一些提示。来自日本的Kuramoto等人通过Ⅲ期RCT研究证实术中大量的腹腔灌洗可改善患者的预后。[17]该研究入组88例腹腔游离癌细胞阳性胃癌患者，接受单纯手术联合术后辅助化疗的患者5年生存率为0%，接受手术+腹腔灌注化疗+术后辅助化疗的患者5年生存率为4.6%，而接受手术+腹腔灌注化疗+腹腔大量灌洗+术后辅助化疗的患者5年生存率高达43.8%，且该组患者术后腹腔复发转移率显著低于其他两组患者。

小结

总体来看，胃癌腹腔转移患者预后较差，一般不建议接受外科治疗，但是针对腹腔转移负荷较轻，或是仅表现为腹腔游离癌细胞阳性的患者来说，通过手术联合围术期综合治疗有可能带来生存获益。但是，目前相关研究多数证据等级较低，仍需要开展更大型的Ⅲ期RCT研究对这部分患者的治疗模式进行探索。

三、胃癌远处淋巴结转移的外科治疗

第3版《日本胃癌分类规约》对区域性淋巴结的定义为：第1～12组和第14v组淋巴结定义为区域性胃淋巴结；转移至任何其他淋巴结的情况被归类为M1。然而，对于此类M1患者中，伴随腹腔内淋巴结转移、尤其是腹主动脉旁淋巴结转移的患者，虽然清扫手术预后较差，但仍有肿瘤潜在R0切除的希望，而且第2版日本胃癌分类规约也将腹主动脉旁淋巴结定义为区域淋巴结。基于这些原因，目前部分扩大清扫技术熟练的中心也积极选择扩大的淋巴结清扫术对此类患者进行治疗。韩国一项纳入92名只有腹主动脉旁淋巴结转移的IV期胃癌患者的单中心研究发现该类患者单纯化疗的中位总生存期为13.8个月，较合并其他单脏器转移或多脏器转移的患者生存要好（13.8个月 vs. 11.4个月 vs. 8.4月；P＜0.001），并且单纯腹主动脉旁淋巴结转移的Ⅳ期患者平均需要10.7个月才出现其他部位转移。虽然该类患者在同期所有Ⅳ期患者中所占比例较低（7.2%，92/1277），但因其具有较好的预后，多学科的综合治疗可能带来进一步的生存改善[18]。此外，随着化疗方案有效性的提高，术前化疗也给此类患者带来缩小手术范围可能。

回顾性研究推论手术可能获益

既往多项研究认为，对于广泛淋巴结转移的患者，相对于单纯化疗来说，联合手术可能可以取得更为理想的疗效，而此类研究多为回顾性研究。

来自中山大学肿瘤医院的研究发现对于只有远处淋巴结转移的患者，行胃切除术的42名患者中位总生存期为13.75个月，而未行胃切除术的38名患者为8.5个月，多因素分析进一步提示肿瘤位置和姑息性胃切除术为预后的独立影响因素[19]。而另一项来自温州医学院附属第二医院的研究针对第3站淋巴结转移的患者，其中33名患者接受姑息性胃切除术，另42名患者不可切除，接受手术患者的第1年及第2年生存率优于后者，而在第3年和第4年生存率两组患者间无明显差异，手术组患者2年生存率为33.3%[20]。在此基础上的荟萃分析发现姑息性胃切除术可带来生存获益（HR = 0.36，95% CI 0.23～0.59）[21]。

来自日本的研究纳入了121名术后病理证实具有胃外淋巴结转移（extragastric lymph node metastasis）的患者，其中41名患者具有第3站淋巴结转移，这部分患者接受胃切除后中位总生存期为13.3个月，较无第3站淋巴结转移患者差（13.3月 vs 27.4月，P＜0.05）。但若能实现R0切除，则中位总生存期分别为17.7个月和34.0个月。回归分析提示肿瘤T分期是预后的独立影响因素[22]。另一个来自日本的研究纳入了88名晚期胃癌患者，25名具有腹主动脉旁淋巴结转移，其中10名行手术治疗联合术后化疗，另15名患者行单纯化疗。研究未单独报道淋巴结转移为不可治愈因素患者的生存情况，但多因素分析显示胃切除术是唯一的独立预后影响因素[23]，手术患者中位总生存期为11.7个月。

但是，回顾性研究的结论难以推广，其首要原因便是研究的选择偏倚。接受手术的晚期胃癌患者往往具有较好的身体状况、化疗反应性以及经济条件等，但回顾性研究所带来的生存获益至少说明了对于经过选择的患者，手术应是备择手段之一。

前瞻性随机对照研究对直接手术价值的探讨

来自日本、韩国和新加坡的多中心随机对照研究REGATTA研究纳入具有不可治愈因素包括肝脏、腹腔或腹主动脉旁淋巴结（第16a1/b2组淋巴结）等转移其中之一的患者，随机接受单独化疗或胃切除术+D1淋巴结清扫联合术后化疗，化疗方案均为S-1联合顺铂。研究终点为患者总生存。目前研究已经完成预计入组，并已在今年的ASCO年会上进行了结果汇报。研究共入组患者175例，其中单独化疗组86例，手术+化疗组89例。中位随访14.5个月后，单独化疗组患者的2年总生存率为31.7%，联合治疗组患者则为25.1%（P = 0.68）。对于整体患者而言，联合手术并未带来生存优势。但亚组分析显示，对于胃远端病变或不可治愈因素为淋巴结转移的患者，联合治疗可能获益[24]。今年第87届JGCA年会上汇报的日本入组患者亚组结果也提示对于远端胃癌呈现同样的趋势。

对REGATTA研究的一个质疑是手术时机的选择，另因为晚期胃癌预后欠佳，此时治疗对象的选择可能和治疗方法的选择同样重要。所以相对于直接手术，根据化疗疗效来选择手术对象可能是更加合理的治疗策略。

术前化疗联合手术研究结果

基于S-1的化疗方案已经成为日本晚期胃癌患者的一线治疗方案[25]。日本学者2012年发表的研究收集了来自12家医院共28名接受基于S-1化疗方案后行胃切除术患者的资料，其中15名患者表现为CT上可见的腹主动脉旁淋巴结转移。在所有28名患者中，有26名化疗评效为PR，2名为CR，且26名患者实现了肿瘤的R0切除。对于有腹主动脉旁淋巴结转移的患者，3年生存率为40%。肿瘤大小是预后的独立影响因素。同时，新辅助化疗后的患者手术耐受性良好：17名患者接受了D2手术，10名患者接受了D2+PAND或D3手术，无围术期死亡，4名患者出现了2级以上的并发症[26]。这提示对于术前化疗效果好的患者，联合手术安全可行，并可取得较好的效果。

另外日本的Ⅱ期研究探索S-1+顺铂术前化疗2周期联合术后S-1单药化疗对晚期胃癌的疗效，共纳入51名患者，其中术前分期N3为单独不可治愈因素的患者有5人，这5名患者中4名获得了R0切除，中位生存时间为31.6个月，具体手术方式未提及[27]。

在前期探索的鼓励下，针对广泛淋巴结转移（extensive lymph node metastasis，ELM），即术前CT评价存在大动脉周围淋巴结转移或腹腔动脉周围大块淋巴结转移的患者，JCOG 0405研究采用S-1+顺铂2周期新辅助化疗，后续D2+PAND手术的治疗方案。主要研究终点为R0切除率。研究共纳入53例患者并完成了5年随访，最终手术R0切除率为82%，3年和5年的总生存率分别为59%和53%，术后3-4级并发症发生率为12%，无手术相关死亡。对于单纯腹主动脉旁淋巴结转移，其生存与大块淋巴结转移患者类似，5年生存率为57%，而具有多处淋巴结转移的患者5年生存率仅为17%。研究提示对于存在广泛淋巴结转移的局部进展期胃癌患者，术前S-1联合顺铂方案化疗后接受根治手术联合主动脉旁淋巴结清扫对于部分患者安全有效[28]。早年完成的JCOG 0001研究方案与JCOG 0405类似，主要改动为术前化疗采用伊立替康联合顺铂方案。该研究手术根治率为65%，3年总生存率为27.0%。研究因为治疗相关死亡率过高而被提前终止，其中2名患者与骨髓抑制有关，而另1名患者与术后并发症相关[29]。因这两项研究入组人群和研究方案的一致性，后续又进行了JCOG1012-A研究，即将JCOG0001及JCOG0405两项研究结果进行整合分析，结果提示S-1联合顺铂方案患者总生存优于伊立替康联合顺铂方案（HR=0.335，95% CI 0.184～0.612）[30]。

JCOG 0405以及前系研究体现出良好的治疗效果后，日本学者启动了后续的JCOG 1301和JCOG 1002研究，分别探讨对于此类广泛淋巴结转移患者，靶向治疗及三药方案能否进一步改善生存。

日本以外的类似研究主要区别在于化疗方案的选择。上海中山医院的Ⅱ期单臂研究纳入了48名腹主动脉旁淋巴结转移的患者，对其进行XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）的术前化疗，在平均4周期化疗后，28名患者接受了手术治疗，手术组的无进展生存期为18.1月。手术方式为D2根治术，术后并发症率为1/28。研究纳入标准为CT上腹主动脉旁淋巴结（16a2/16b1）直径＞1.0cm，单独化疗组中位生存期为12.5个月，因此亦有质疑认为腹主动脉旁淋巴结转移的假阳性率可能是较好的生存的原因[31, 32]。

手术方式的选择

D2淋巴结清扫术是目前局部进展期胃癌手术治疗的基石。但在晚期胃癌的手术中，随着手术目的的改变，手术方式也随之有改变的必要。D2根治术的目的是提高治愈率，因此在可以耐受的前提下，术者将尽可能地保证R0切除。而对于晚期胃癌来说，手术更多的意义可能在于如何降低肿瘤负荷、提高化疗敏感性，从而延长患者生存。正基于此，REGATTA研究采用的标准手术方式为D1手术。

然而对于腹腔内淋巴结播散的患者，可能需要重新评估手术的目的和意义。即使出现了腹主动脉旁淋巴结转移，部分患者通过D2+PAND手术仍然可以实现长期生存。在潜在R0切除的前提下，手术的安全性就显得尤其重要。JCOG 9501是D2+PAND和D2手术头对头的重要研究，随机入组了523名患者，术后的并发症率分别为28.1%和20.9%（P=0.07），研究结果提示扩大手术可能会带来更多安全性方面的顾虑[33]。但晚期胃癌患者部分小样本研究的结果与之相悖：扩大手术并没有带来更多不良事件发生[25, 28]，而这种对立情况的出现是由于研究偏倚还是其他原因尚不得而知。JCOG 9501与后者的一个重要区别在于前者是预防性的清扫，而后者是在可疑转移的情况下进行的清扫。这对术前诊断提出了进一步的要求：腹主动脉旁淋巴结因其位置深在，且毗邻主动脉，难以获得术前病理，而目前CT和PET/CT均存在一定的假阳性率，同样的质疑在其他研究中也出现过。如何精确选择扩大手术患者，实现更有针对性的清扫会是外科医生在晚期患者中面临的重要挑战。

另外，手术技术可能存在一定地区差异：来自美国麻省总院的研究纳入1995～2010年共289名晚期胃癌患者，其中46名患者行胃切除术，64名患者行探查或旁路术，169名患者初始未行手术治疗。三组的生存无明显差异（8.6个月vs.9.2个月vs.7.7个月；P＞0.05），手术组出现严重并发症的概率为15.2%和2.2%，30天内死亡率为8.7%和4.7%。因此认为对于晚期患者的手术，因围术期风险较高，手术的选择应更慎重[34]。

在手术方式的具体选择方面，目前还缺乏高等级证据支持具体手术方式的选择，从研究患者例数及Ⅳ期患者较大的个体差异性，可能一段时间之内手术方式的选择还有赖于MDT团队对手术意义的探讨。经验丰富的医院和医师在影像学上潜在可完整切除的腹腔内广泛淋巴结转移的患者，可进行扩大化切除的有益尝试。

小结

与其他类型的晚期胃癌一样，精确选择适宜患者是晚期胃癌手术治疗的关键问题。

对于腹腔内远处淋巴结转移作为唯一不可治愈因素的患者，本身预后相对较好，并且具备潜在的R0切除可能性，应进一步探索手术在这类患者治疗中的作用。回顾性研究中合并手术的患者获得了良好的生存，并且在随机对照研究REGATTA中，淋巴结转移作为不可治愈因素的亚组分析显示联合手术可获得较好的疗效，但亚组分析结论需谨慎对待。相较于直接手术，术前化疗后再行手术治疗一方面能够实现肿瘤的早期控制，另一方面肿瘤对于化疗的反应也可提供更多肿瘤生物学特性方面的信息。一系列单臂Ⅱ期研究体现出了术前化疗良好的耐受性及肿瘤学疗效，需进一步摸索更加适宜的化疗/靶向治疗方案以及术式。扩大手术在部分研究中已经达到较好的围术期安全性，有望提高该类患者长期生存的可能性。精确进行术前的淋巴结分期将是降低无效创伤的关键。

四、胃癌肝转移的外科治疗

在循证医学时代，胃癌肝转移长期以来被视为外科手术的禁忌，缘于以下几点：①肝转移灶多为多发，获得R0外科切除本身就存在难度；②患有肝转移的患者，很多同时伴有肝外转移灶，即便切除胃癌原发灶与肝转移灶也无法达到R0切除；③胃癌出现肝转移后，很多具有较差的生物学行为，即便达到外科学根治，短期内也会迅速出现复发与转移；④尚未有前瞻性临床研究能够充分证明患者可从肝转移灶切除中获益。在美国NCCN胃癌指南中，对于远处转移，不论数量、部位与大小，统统归入M1，化疗是主要的治疗方式。[35]

肝转移患者外科治疗是否获益

近年来的研究发现，部分患者可以从肝转移灶切除中获益。Kodera[36]在对17个研究共515例患者的系统综述中发现，切除肝转移灶的患者5年生存率可达10%～40%。Petrelli[37]对23个研究的系统综述中发现，患者中位生存期为22个月。虽然这些研究的总体生存数据较为可观，但由于基本上属回顾性研究，且纳入病例数较少，难以提供高级别临床证据；同时，由于筛选患者的标准不一，结果也存在较大差别。

肝转移外科治疗需要解决的问题

那么究竟什么样的胃癌肝转移患者有可能从手术中获益呢？基于现有研究，我们将从以下几个问题入手，讨论胃癌肝转移的外科治疗：

1.肝外转移的存在与否为了保证R0切除，肝转移灶切除的一个前提就是仅有肝转移灶。Wang[38]在对30例行胃癌肝转移手术患者的回顾性研究中发现，合并存在腹膜转移的患者预后远差于仅有肝转移灶的患者，Garancini[39]在对21例患者的回顾性研究中也发现R0切除的患者预后要更好。为了能够更好地发现肝外转移灶，术前影像学的充分评估、诊断性腹腔镜与腹腔灌洗液游离癌细胞的检测是非常重要的。

2.肝转移灶的大小、数量与分布不同研究的结果虽然有出入，但都提示了较小、较少的转移灶患者手术将会获得较好的预后。Wang[38]、Schildberg[40]、Garancini[39]及Okano[41]等人研究均发现，单发的肝转移灶将有较好的预后；Takemura[42]发现转移灶直径小于5cm是预后较好的独立相关因素，而在Tsujimoto[43]及Sakamoto[44]的研究中，这一数据分别为小于6cm及小于4cm；此外，Makino[45]及Sakamoto[44]还分别在研究中发现，单叶分布的转移灶患者预后较好。Petrelli[37]的系统综述还发现，异时性肝转移接受手术治疗的预后要好于同时性肝转移，5年生存率分别为30%与22.6%。综上，虽然对于肝转移灶的特点并未有统一的标准，但单发的、较小的、分布于一个肝叶的转移灶的患者可能会受益于手术治疗。

3.综合治疗 Ⅳ期胃癌的标准治疗目前是全身化疗，因此对于准备手术的胃癌肝转移患者，仅考虑单纯手术是不合理的，围术期的化疗、靶向治疗等必须纳入其治疗方案中。其中，通过术前化疗，我们可以对肿瘤的生物学行为进行筛选，避免不必要的手术；同时，通过转化治疗，我们也可以使一些本不适合做手术的患者获得手术机会。笔者中心的研究提示术前化疗敏感性较好的肝转移患者接受手术后有着更好的预后。

4.其他因素相关研究发现提示肝转移切除预后较好的其他相关因素还包括原发肿瘤未侵出浆膜[42]、肿瘤病理类型分化较好[41]、没有脉管癌栓[46]等，然而均由于病例数较少及患者筛选存在差异，未能在众多研究中取得一致，我们仍需要前瞻性的高质量研究为我们提供更多信息。

在2014年5月最新修订的第4版日本胃癌学会胃癌诊疗指南中[47]，对胃癌肝转移的手术问题进行了专题说明，认为肝转移绝非胃癌的手术禁忌，在转移灶个数较少，且没有其他非治愈因素的情况下，可以进行包括外科切除的综合治疗，患者的选择是较为谨慎的。在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科刚刚结束的一项前瞻性研究中，49名同时性胃癌肝转移患者在充分评估后进行紫杉醇联合卡培他滨方案的围术期综合治疗发现术前化疗有效的手术组患者预后较好。

小结

综上所述，胃癌肝转移并非手术禁忌，但是在患者的选择与评估上要十分谨慎。为了充分评估是否同时存在肝外转移灶，患者应进行严格的影像学检查，肝内转移灶负荷小的病例适于考虑手术治疗。在决定手术后，诊断性腹腔镜以及腹腔游离癌细胞检测再次评估是否存在肝外转移是必要的；其次，MDT模式下的多学科综合治疗是必须的，手术的可切除性、肿瘤的生物学行为以及包括化疗及靶向治疗等综合治疗的应用都是要充分考虑的，治疗过程的反复评估与手术时机等同样十分重要。尽管胃癌肝转移的外科治疗让人期待，但由于尚未有大样本前瞻性的研究充分证明切除肝转移灶可改善预后，我们目前并不推荐在临床研究以外进行肝转移的外科治疗。

五、总结

总体来看，晚期胃癌的外科治疗是基于综合治疗的辅助手段。综合治疗取得良好疗效的患者接受手术治疗预后看好，而综合治疗疗效较差的患者则往往不能从手术治疗中获益。因此，制约晚期胃癌外科手术发展的瓶颈并不限于手术技术本身，抗肿瘤药物的发展更为重要，只有疗效确切的药物为晚期胃癌的治疗奠定了基础以后，外科手术才有望为这一“禁区”领域带来更多益处。

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国内著名的消化道肿瘤外科学专家，临床方面主要从事消化道肿瘤外科工作，积极推广规范化手术、开拓国内胃癌新辅助化疗领域、牵头国内外相关临床试验（国际胃癌CLASSIC研究、结肠癌MASCOT、ACCElox研究等）。作为项目负责人主持和参与消化道肿瘤临床及基础科研项目26项，其中国际合作项目3项、国家级9项、省部级5项。先后承担了国家“十一五”支撑计划、国家“863”项目、国家自然科学基金项目、北京市科委重大项目、北京大学人类疾病基因研究中心项目等多项重大课题的研究。研究方向主要以胃癌的临床治疗和分子机理为重点，与美国斯坦福大学合作研究胃癌特异基因表述谱，同期建立并完善了规范化标本采集及管理的肿瘤组织标本库。

发表论文100余篇，编写和编译学术著作8部。培养硕士、博士、博士后研究生40余人。1993年获北京市科学技术进步三等奖、2004年获科技部优秀文奖、2004年获北京市总工会经济技术创新标兵、2007年获中国抗癌协会先进工作者。兼任中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员，中华医学会外科学会全国委员、国际合作部主任、胃肠专业委员会副主任委员，国际外科医师暨胃肠道医师协会（IASG）学术委员会委员，国际胃癌协会（IGCA）会员，中国临床肿瘤学会(CSCO)执委会委员，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会副主任委员，中国医药生物技术协会组织生物样本库分会委员。