马长生教授：移动互联网技术在心血管疾病管理中的应用

移动互联网技术极大地扩展了医疗服务的覆盖范围。对于边远地区的居民，交通闭塞和经济因素使其经常被排除在传统大型医疗服务体系之外，而如今无线网络已经覆盖全世界90%以上的人口，互联网的优势就在于可以无缝隙的为所有人提供平等的医疗服务。事实上，在有些欠发达国家，互联网医疗已经被用于扩大医疗覆盖。而通过互联网技术使患者与医生远程“面对面”交流，不仅可以节省患者的旅费，还能使医生与患者之间的交流更灵活，真正让患者参与其中，实现医患共同决策，使医疗服务更加人性化。

在健康数据记录方面，人们通过可穿戴设备将体征变化导入私人健康数据平台，整合各种设备中的数据，全方位监测用户身体状况，用户可以在移动平台中看到自己每天的呼吸、心率、血压、体温、血氧含量、睡眠时间、运动距离、消耗能量等数据。可穿戴设备不仅保证了24小时的连续监测，通过连接医疗机构，实现患者与医务人员之间的互动，以前在医院无法获取的数据也有望通过实时传输获得，从而进行远距离监测和预警。此外，许多智能穿戴设备通过移动端的APP，整合了临床决策支持软件（CDSS），通过分析患者的具体信息为患者提供基于数据的个性化的诊断和治疗决策，不仅能高效快捷地为患者提供医疗服务，又避免了纯经验性治疗的弊端。如果患者心脏病突然发作，智能设备能够监测并记录事件发生时的生命体征，并立刻发送定位求救信号到急救中心，医生根据实时传送的数据提前制定诊疗方案。

在数据存储和应用方面，医疗信息系统（HIS）系统能够利用计算机和网络通讯技术对医院各部门的病人诊疗信息和行政信息进行管理，并对医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总等，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理和各种服务，简化诊疗过程，优化医疗环境，改变目前医疗秩序混乱的局面。而且诊疗信息数字化，有利于监管部门进行管理。目前国内几乎所有的三级医院均已经覆盖HIS系统，未来的工作还需将不同HIS系统之间的信息格式统一，完善接口联系，为更大规模的信息共享和探索打好基础。此外，通过云存储和云计算技术进行高效的存储和提取患者的医疗记录，数量和速度均非传统手段所能比拟。通过整合这些电子医疗记录，实现更高效的疾病管理，减少不必要的检查或就诊开销，还能避免重复医疗，大大降低医疗费用。

三、移动互联网技术在心血管管理中的应用

目前已经开始为心血管患者提供服务的互联网医疗产品主要为症状或指标监测类APP，以及具有监测和健康指导作用的智能化可穿戴装置。调查显示，9%的美国人使用移动APP跟踪或管理健康，预计到2018年全球会有超过17亿人成为移动医疗产品使用者。2012年医疗领域约有3千万无线可穿戴式健康传感器应用，预计2017年用于远程病人监控以及在线专业医疗的应用将占可穿戴无线设备市场的20%。从2013年发布移动医疗APP监管指南开始，FDA已经在监管移动医疗产品的安全性和有效性方面发挥作用。

美国CardioNet公司开发的远程心电监测系统在动态心电图技术基础上，增加了无线通信终端以及后台分析系统和监控中心，一旦检测到患者的异常心率，就能发送至监控中心供医生进行分析，并能完成危险预警的功能。权威杂志上发表的一项研究显示CardioNet系统明显优于传统的Loop event monitors，表现为高检出率、紧急提醒效果显著，以及辅助诊断效果好。AliveCor公司开发的移动心电图监护仪，可以安装在智能手机上，通过手指放在电极上采集体表心电信号，就能生成单导联心电图，通过APP自动储存并发送给医生。2014年的美国心律年会上报道的初步结果表明，AliveCor装置简便有效，整个流程应答时间在15分钟以内，只需要一部iPhone手机，就能够及时准确地诊断心律失常。

移动互联网技术还为医疗行为提供信息化服务、远程医疗平台和慢性疾病管理等相关的APP和软件。Epocrates开发了大量APP为医生提供了数以千计的处方药和非处方药的信息，以及医疗计算器、实验室检查结果分析及治疗指南等，为医生临床决策提供支持。Triage自助诊断与分诊系统根据患者的症状，自助推荐患者去相应科室就诊，然后推荐附近医院，从而减少了不必要的转诊和医疗资源浪费。ZocDoc根据地理位置、保险状态及医生专业为患者提供就诊预约服务，可推荐医生并直接完成预约。WellDoc“糖尿病管家系统”通过APP收集饮食、血糖水平和药物治疗方案，通过云端获得个性化的反馈和警示；将药物剂量、血糖波动情况、每餐碳水化合物摄入等进行分析，发送给医护人员，根据情况为患者指导患者调整用药，行为指导和疾病教育。TELADOC在线问诊系统通过移动互联网提供24小时在线诊疗服务，2016年第一季度完成24万人次的访问，同比增长61%。近年来我国移动医疗领域也不断有创新的产品和模式推出，在健康云、医疗信息化、线上挂号、医药电商、用药助手、在线问诊、网络医院等方面进行了大量探索。

此外，大量的医疗数据，蕴藏着关于生命和疾病的奥秘，通过大数据的方法进行探索，能够找到一些传统方法无从发现的联系和答案。苹果公司的ResearchKit在医疗研究领域也打开了一扇门，通过手机持有者主动/被动记录的健康数据，通过问卷调查反馈的医疗建议，能够帮助医生准确评估受试者生活方式及活动与疾病之间的关系。充分利用了移动设备的功能收集全新类型的数据，既能体现出大数据的数量庞大和种类多样，又能体现出前所未有的速度快捷。心血管领域的MyHeart Counts开始应用后不到24小时就有11 000人参与1个心血管研究，而传统方法招募10 000人参加医学研究需要50个医疗中心投入1年的时间。2015年4月，HealthKit与Cedars-Sinai医学中心的电子病历进行整合，患者通过HealthKit应用同步自己的私人健康数据和医院的电子病历档案，可以和医生在线直接沟通。

四、移动互联网技术在心血管预防和管理中的效果

最早将移动互联网技术用于心血管领域是采用电话、短信或者植入装置对患者进行远程管理，力图减少患者的再住院并改善长期预后。2010年发表在《新英格兰医学杂志》的Tele-HF研究从33家中心入选1653例患者，随机分入电话远程管理和常规治疗组，远程监护每天通过自动语音应答系统，回答症状和体重等问题，结果显示，语音应答自助监测未降低住院和死亡。

对患者进行远程管理的关键环节在于信息流通的顺畅性以及医疗应答的实时性，根据患者的病情采用个体化定制的管理方案是关键，而要满足数量庞大的患者需求，并对患者的病情变化快速做出反应，需要有更加便捷高效的沟通方式，互联网的广泛覆盖和低廉成本使其成为可能。

2013年发表在JAMA上的一项研究从8家诊所入选了450例高血压患者随机分入常规诊疗和远程干预组。远程干预组通过远程电子血压监测系统进行血压管理，监测数据通过专用网络传输记录，药师调整用药。随访18个月，患者血压改善水平显著优于对照组。

美国Mayo Clinic对44例PCI术后患者采用不同的管理方式，19例患者采用传统方式管理，25例患者使用医院自主开发的APP进行管理，监测病人体重、血压、血糖、运动状况以及食谱等，病人主动输入数据，医生基于数据给出建议。3个月后使用APP管理的一组患者再入院和急诊就诊的比例降低40%。

2015年发表在JAMA上的TEXTME研究随机纳入了710例冠心病患者，随机分组后干预组每周接收4条短信，提供生活方式干预的建议和提醒；对照组采用常规方法随访。6个月之后干预组的血压控制率、血脂控制率、体重控制率、不吸烟率、规律运动率均显著优于对照组。

同年另一篇发表在Circulation杂志上的SimCard研究采用群组随机对照的方法，在从47个中国西藏和印度的47个农村招募了2086例心血管疾病高危患者。干预组由社区健康工作者采用专门研发的APP每月进行用药和生活方式的管理；对照组则进行常规随访。随访1年后，干预组阿司匹林应用率较对照组增加17.1%，收缩压降低2.7mmHg。该研究证实了在落后地区采用移动医疗可以更便捷高效的对心血管病患者进行管理。

2016年JAMA Inter Med杂志上发表的随机对照试验纳入了1590名大学生，干预组在12周内接收157条关于有效戒烟的短信；而对照组仅每2周接收1条“谢谢参与”的短信。结果表明，在干预8周时干预组戒烟成功率（25.9%）明显高于对照组（14.6%），干预停止后4周的戒烟成功率仍有显著差异（20.6% vs 14.2%）。该研究表明移动互联网方式能够有效改善不良生活方式。

2011年发表的CONNECT研究在36个中心入选了1997例植入ICD或CRT-D的患者，随访15个月，患者接受自动预警功能的远程监控或常规访视，结果显示，远程管理显著缩短临床事件发生到临床决策时间。2016年的IN-TIME研究在欧洲、澳大利亚等地的36家三级医院纳入716例植入ICD/CRT-D的心力衰竭患者，随访1年，远程监护组心力衰竭预后明显优于对照组。

加拿大的安大略省由政府资助建立远程医疗网络，不直接提供医疗服务，应用视频等远程传输技术提供远程指导和教育培训，为医疗机构和医务工作者提供支持，2011—2012年减少旅行量1.3亿英里，减少旅行费4500万加元，心力衰竭和肺疾病住院率降低60%，急诊就诊减少70%，为722例脑卒中患者远程指导溶栓，减少350万美元花费，同时患者满意度达92%，并有91%的患者表示会继续使用。目前欧盟也正在逐步推动心力衰竭、糖尿病等疾病社区管理的互联网医疗解决方案，以降低住院率，减少医疗花费，提高患者生活质量。

五、互联网心血管疾病医院

当前，我国心血管疾病学专家正在积极推进互联网心血管病医院的建设，目标是为千万名医生提供临床科研创新服务平台，为千百万患者提供高质量低成本的心血管健康服务。从而改变医疗服务模式，建立强大的没有围墙的心血管病医院，改善人类心血管健康。

互联网心血管医院的总体架构包括3个平台：

（1）患者与公众心血管健康教育和管理平台：以患者健康教育为主旨，涵盖心血管健康常识、个人健康档案、疾病资料库、药物资料库、健康评估工具、实用预防工具、智慧应答工具等。在此基础上开发出面向患者的心血管疾病和健康App，包括健康教育、体征监测、用药提醒和疾病预警等功能。

（2）心血管远程在线诊疗平台：利用移动互联网和计算机多媒体技术，为基层医疗机构、临床一线医生和全国患者提供诊疗行为指导，包括远程会诊、远程查房、在线导管室、远程影像诊断、远程转诊等，推动分级诊疗政策，造福广大心血管病患者。

（3）线上和线下相结合的心血管病诊治平台：线上服务包括专家实时在线咨询、专业团队长期管理和自动电子决策；线下服务包括实体诊所和实体医院，能够满足专家面诊、手术预约和住院治疗等各项需求。服务对象不仅包括患者，还为各类医疗机构、体检中心和医疗设备公司提供立体支持。

互联网心血管医院的建设将帮助心血管医生解答临床实际问题，实现心血管疾病患者的个体化医疗需求，切实提高中国心血管疾病的诊治水平，为心血管疾病患者提供便捷、一流的预防和管理服务。医生的参与是互联网医疗在心血管领域实现创新和发展的关键，树立“以患者为中心，以数据为主线”的信息化理念，进行颠覆式创新，切实推动技术设计和整合、创新价值评价、系统和模型的标准化以及相关指南的制定。

六、小结

不管是手机App/智能穿戴设备，还是远程医疗/心血管医院，我们正在将整个医疗体系“虚拟化”，但这个虚拟化并非代表着不安全或者不确切，正相反，我们的终极目标是——使医疗服务不再受时空的限制。让先进的移动互联网技术与我们心血管医疗服务相结合，产生1+1＞2的功效，远程、低价、高效、精准、大数据等特点将助力移动互联网时代的医疗健康管理走向一个崭新的高度。

首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师。兼任中国医师协会心内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会副主任委员、中国生物医学工程学会常务理事、心律分会介入医学分会候任主任委员。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究，擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。