马长生副主委：“互联网+”时代心血管疾病的预防和管理

在2015年全国两会上，“互联网+”的理念被写入李克强总理的政府工作报告，旨在促进传统行业和信息化深度融合，加快我国经济结构转型。“互联网+”的核心是利用新型的互联网技术来促进传统行业的发展，这不仅仅是传统行业本身技术和业务的创新，更是与互联网的深度融合。“互联网+”的理念也为医疗行业的发展和改革提供了新的机遇和挑战。

在国务院的指导意见中，“互联网+医疗”的具体实施形式可以有如下方面：构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。引导医疗机构面向中小城市和农村地区，开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务。鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合，充分利用互联网、大数据等手段提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力。积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。鼓励有资质的医学检验机构、医疗服务机构联合互联网企业，发展基因检测、疾病预防等健康服务模式。

随着人口老龄化以及居民生活方式的改变，心血管疾病负担进一步加重，已有的医疗服务体系难以充分满足医疗需求。利用“互联网+”时代的云计算、大数据、移动互联等新技术则有望实现医疗服务质量的提升，不仅使医疗服务更加方便快捷，而且有利于缩小医疗服务的区域差异，降低医疗费用，提升服务质量和效率，减少劳动量，最终提高患者健康水平和生活质量。“远程医疗逐步替代常规门诊”是美国福克斯新闻网2014年发布的健康服务七项预测之一。互联网医疗正带来医学服务模式前所未有的变革。

二、“互联网+”时代医疗健康模式的转变

智能穿戴产品是个性化、移动化的硬件产品，具有极强的数据搜集能力，是健康干预的天然入口，也是互联网改造传统医疗体系中必不可少的环节。随着技术进步，通过无线技术对生命体征和相关指标进行持续监测已不再存在阻碍，可穿戴设备不仅保证了24小时的连续监测，而且以前在医院无法获取的数据也有望通过实时传输获得，从而进行远距离监测和预警。在可穿戴医疗设备的帮助下，医生能够获得最珍贵的医疗数据，也使医生的诊断和管理变得更加便捷。此外，许多智能穿戴设备通过移动端的App整合了临床决策支持软件，通过分析患者的具体信息为患者提供基于数据的个性化的诊断和治疗，这不仅能高效快捷地为患者提供医疗服务，又避免了纯经验性治疗的弊端。

互联网医疗通过云存储和云计算技术，可以高效地存储和提取患者的医疗记录，其数量和速度均非传统手段所能比拟。通过整合这些电子医疗记录，可以协助医生和患者更高效地实现疾病的管理，减少患者不必要的检查或就诊开销、避免重复医疗，从而大大降低医疗费用。此外，大量的医疗数据蕴藏着关于生命和疾病的奥秘。通过大数据的方法进行探索，能够找到一些传统方法无从发现的信息。与此同时互联网医疗数据也面临着隐私与安全的重大挑战，因此在进一步加强医疗信息安全领域立法和监管的同时，还要完善相关技术并提高用户自我保护意识。

互联网医疗技术通过远程医疗扩展医疗覆盖范围。对于边远地区的居民，交通闭塞和经济因素使其经常被排除在传统大型医疗服务体系之外，而如今无线网络已经覆盖全世界90%以上的人口，互联网的优势就在于无缝隙地为所有人提供平等的医疗服务。事实上在有些欠发达国家，互联网医疗已经被用于扩大医疗覆盖。通过互联网技术使患者与医生远程“面对面”交流，不仅可以节省患者的旅费，还能使医生与患者之间的交流更灵活，真正让患者参与其中，实现医患共同决策，使医疗服务更加人性化。

总之，互联网医疗能以多样的手段为用户提供疾病预防和健康保健的信息，而且还能进行疾病远程诊断和治疗，对患者依从性、医疗质量等进行检测，此外还有助于满足精确医疗和个体化医疗对医疗数据的需求。远程、低价、高效、大数据等特点将使“互联网+”时代的医疗模式走向一个崭新的高度。

三、“互联网+”医疗领域具体应用

目前已经开始为患者提供服务的互联网医疗产品主要为症状或指标监测类App，以及具有监测和健康指导作用的智能化可穿戴装置。调查显示，9%的美国人使用移动App进行健康管理，预计到2015年全球会有超过5亿人的手机至少有一款医疗类App。数据显示2012年医疗领域约有3000万无线可穿戴式健康传感器投入使用，预计2017年用于远程患者监控以及在线专业医疗的应用将占可穿戴无线设备市场的20%。例如美国CardioNet公司开发的远程心电监测系统在动态心电图技术基础上增加了无线通信终端、后台分析系统和监控中心，一旦检测到患者的异常心率，就能将相关信息发送至监控中心供医生进行分析，并能完成危险预警。Journal of Cardiovascular Electrophysiology发表的一项研究中，CardioNet系统明显优于传统的Loop event monitors，表现为检出率高、紧急提醒效果显著以及辅助诊断效果好。AliveCor公司开发的移动心电图监护仪可以安装在智能手机上，通过手指放在电极上采集体表心电信号生成单导联心电图，通过App自动储存并发送给医生。2014年美国心律年会上报道的初步结果表明，AliveCor装置简便有效，整个流程应答时间在15分钟以内，只需要一部iPhone手机就能够及时准确地诊断心律失常。

面向医生和医院的互联网医疗产品主要包括临床决策支持系统（CDSS）和医疗信息系统（HIS）。CDSS对患者的临床信息进行智能化逻辑推理并提供个体化的诊疗方案。CDSS还能向患者提供诊疗方案的风险与获益等信息，鼓励患者积极参与到诊疗决策的过程中，实现医患共同决策，增加患者的参与度。HIS能够利用计算机和网络通讯技术对医院各部门的患者诊疗信息和行政信息进行管理，并对医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总等，为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理和各种服务，从而简化诊疗过程，优化医疗环境，改变目前医疗秩序混乱的局面，而且诊疗信息数字化有利于监管部门进行管理。目前几乎所有的三级医院均已经覆盖HIS，未来的工作还需将不同HIS之间的信息格式统一，完善接口联系，为更大规模的信息共享和探索打好基础。

互联网医疗产品还包括为医疗行为提供信息化服务、远程医疗平台和慢性疾病管理等相关的App和软件。Epocrates开发了大量App为医生提供了数以千计的处方药和非处方药的信息以及医疗计算器、实验室检查结果分析及治疗指南等，从而为医生临床决策提供支持。Triage自助诊断与分诊系统根据患者的症状，自助推荐患者于附近医院相应科室就诊，从而减少了不必要的转诊和医疗资源浪费。ZocDoc根据地理位置、保险状态及医生专业为患者提供就诊预约服务，可推荐医生并直接完成预约。WellDoc“糖尿病管家系统”通过App收集饮食、血糖水平和药物治疗方案获得个性化的反馈和警示，将药物剂量、血糖波动情况、每餐碳水化合物摄入等进行分析并发送给医护人员。医护工作者可根据情况为患者调整用药，进行行为指导和疾病教育。

苹果公司的ResearchKit在研究领域也打开了“互联网+医疗”的一扇门，通过手机持有者主动/被动记录的健康数据、问卷调查反馈的医疗建议，或者通过手机的麦克风、触摸屏、震动以及利用步行平衡得到的测试数据，帮助医生准确评估受试者生活方式与疾病之间的关系。这充分利用了移动设备的优势，所收集的数据数量庞大、种类多样，而且收集过程方便快捷。心血管领域的MyHeart Counts开放用户应用后不到24小时，就有11 000人参与1个心血管研究，而传统方法招募10 000人参加医学研究需要50个医疗中心1年的时间。

四、“互联网+”心血管预防和管理的初步探索

“互联网+”心血管疾病的预防和管理理念早在20世纪就有了雏形，采用电话、短信或者植入装置对患者进行远程管理，力图减少患者的再住院率并改善长期预后。1996年发表在《新英格兰医学杂志》上的研究入选1396例心力衰竭、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者，其中50%为心力衰竭患者，随机分为电话干预组和常规管理组，随访6个月结束，结果表明电话干预并未降低住院率也未改善生活质量。2010年发表在《新英格兰医学杂志》的Tele-HF研究从33家中心入选1653例患者，随机分入电话远程管理组和常规治疗组，远程监护每天通过自动语音应答系统回答患者症状和体重等问题，但结果显示语音应答自助监测未降低住院和死亡率。2011年发表的CONNECT研究在36个中心入选了1997例安装ICD或CRT-D的患者，随访15个月，患者接受自动预警功能的远程监控或常规访视，结果显示远程管理显著缩短临床事件发生到采取临床决策的时间。

早期通过电话进行远程管理的研究结果差强人意，这可能与信息沟通不畅有关。根据患者的病情采用个体化定制的管理方案是该系统成功应用的关键，要满足数量庞大的患者需求，并对患者的病情变化快速做出反应，需要有更加便捷高效的沟通方式，而互联网的广泛覆盖和低廉成本使其成为可能。

2013年发表在《美国医学会杂志》的一项研究从8家诊所入选了450例高血压患者，随机分入常规诊疗组和远程干预组。远程干预组通过远程电子血压监测系统进行血压管理，通过专用网络传输记录监测数据，医生得以调整用药。随访18个月，患者血压改善水平显著优于常规诊疗组。美国Mayo Clinic对44例PCI术后患者采用不同的管理方式，19例患者采用传统方式管理，25例患者使用医院自主开发的移动监测App管理，该App可监测患者体重、血压、血糖、运动以及食谱等状况，医生基于患者自主输入的数据给出建议。3个月后使用App管理的这组患者再入院和急诊就诊的比例降低40%。最近发表的一项荟萃分析纳入了发展中国家和低收入地区包括心血管疾病在内的4604例慢性疾病患者，结果显示移动医疗用于慢性疾病管理可改善临床预后，提高患者参与率和患者的生活质量，且具有较好的成本-效益比。

Cowie等2013年发表在《欧洲心脏病学杂志》中的专题文章对互联网医疗在社区心血管疾病管理中的应用进行了阐述。文章指出，在未来的数十年中心血管疾病社区管理仍面临着专业人才紧缺的问题，因此社区卫生服务者需要与心血管专家建立密切的联系。加拿大的安大略省由政府资助建立远程医疗网络，通过应用视频等远程传输技术提供远程指导和教育培训，为医疗机构和医务工作者提供支持。该项目使2011～2012年间旅行量减少1.3亿英里，旅行费减少4500万加元，心力衰竭和肺脏病住院率降低60%，急诊就诊减少70%，为722例脑卒中患者远程指导溶栓，减少350万美元花费，同时患者满意度显著提高达92%，并有91%的患者表示会继续使用。目前欧盟也正在逐步推动心力衰竭、糖尿病等疾病社区管理的互联网医疗解决方案，以降低住院率、减少医疗花费、提高患者生活质量。

五、“互联网+”心血管病医院

当前，我国心血管病学专家正在积极推进互联网心血管医院的建设，目标是为千万名医生提供临床科研创新服务平台，为千百万患者提供高质量低成本的心血管健康服务，从而改变医疗服务模式，建立强大的没有围墙的心血管病医院，改善人类心血管健康。

互联网心血管医院的总体架构包括三个平台：

（1）心在线，是心血管与相关专科医生以及全科医生的信息咨询和指导培训平台。心在线（www.heartonline.cn）已于2014年10月16日上线，由心血管专家打造，提供全面及时的专业资讯、高端互动的访谈视频、引人入胜的精编病例、现场报道的国内国际会议、权威的专家会诊以及精编解读的指南共识。

（2）心之家，是患者与公众心血管健康教育和管理平台。以患者健康教育为主旨，涵盖心血管健康常识、个人健康档案、疾病资料库、药物资料库、健康评估工具、实用预防工具和智慧应答工具等。在此基础上开发出面向患者的心血管疾病和健康App，包括健康教育、体征监测、用药提醒和疾病预警等功能。

（3）心联盟医院，是线上和线下相结合的心血管病诊治平台。线上服务包括专家实时在线咨询、专业团队长期管理和自动电子决策；线下服务包括实体诊所和实体医院，能够满足专家会诊、手术预约和住院治疗等各项需求。服务对象不仅包括患者，还为各类医疗机构、体检中心和医疗设备公司提供立体支持。

互联网心血管医院的建设将帮助心血管医生解答临床实际问题，实现心血管病患者的个体化医疗需求，切实提高中国心血管疾病的诊治水平，为心血管病患者提供便捷、一流的预防和管理服务。医生的参与是互联网医疗在心血管领域实现创新和发展的关键，心血管科医生需要深刻理解互联网服务模式，树立“以患者为中心，以数据为主线”的信息化理念，进行颠覆式创新，切实推动技术设计和整合、创新价值评价、系统和模型的标准化以及相关指南的制定。

六、小结

在“互联网+”理念的指导下，不管是应用手机App/智能穿戴设备，还是远程医疗/心血管医院，我们正在将整个医疗体系“虚拟化”，但这个虚拟化并非不安全或者不确切，正相反，我们的终极目标是——使医疗服务不再受时空的限制，让先进的互联网技术与我们心血管医疗服务相结合，产生1+1＞2的功效，这是优化生产力的需要，也是“互联网+”时代赋予我们的新要求。

马长生，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师。兼任中国医师协会心内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会副主任委员、中国生物医学工程学会常务理事、心律分会介入医学分会候任主任委员。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究，擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。