临床指南的推荐意见基于医疗实践中显示出的最佳治疗效果，目的是希望通过循证推荐意见，帮助从业人员在某项医疗过程中根据病情的特性与共性做出恰当的治疗选择，并希望降低由于不同医疗单位与个人导致的治疗上的差异。

但是无论如何，指南都不是绝对必需的，不能确保通过指南的意见能够获得预后或病死率改善的效果，指南更不能替代床旁实际病情判断——这一点永远重于任何指南的推荐意见。就指南而言，最重要的是满足临床实际需要与促进知识转化。

2009年美国危重症学会与肠内肠外营养学会共同颁布了危重症肠内与肠外营养支持指南。同年欧洲营养学会也在系列营养支持指南中添加了危重症肠内与肠外营养支持指南、急性肾衰竭患者营养支持指南以及急性胰腺炎患者营养支持指南等。除此以外，加拿大营养学会、德国营养学会、澳大利亚新西兰危重病学会临床研究组也先后颁布了有关重症患者营养支持的相关指南……这些指南，选择的循证依据、营养支持原则的推荐意上有很多相同的共识，但在某些原则以及某些具体细节的掌握上，也体现了不同国家实际应用的现状、特点，甚至存在一些不完全一致的推荐意见。如何在临床实践中更好地理解和参考上述指南的推荐意见，应基于对这些推荐意见背后研究的深入了解，客观评估与掌握运用。在此，主要针对国际上受到关注较多的美国危重病学会（SCCM）与肠内肠外营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）联合颁布的危重症营养支持指南，欧洲肠内肠外营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）颁布的危重症肠内营养与肠外营养支持指南，以及加拿大营养学会颁布的机械通气患者临床营养实践指南（主要针对2009～2013版）的核心推荐意见进行分析，比较，并对某些推荐意见“显示出”的差异，以及由此可能造成的混淆与不确定之处进行讨论。

一、目标人群与推荐等级

尽管是针对成年危重症人群做出的指南，但几个指南涉及的重症患者类型并非完全一致：加拿大临床实践指南（The Canadian CPGs）主要针对接受机械通气的重症患者，而排除了择期手术的外科患者；美国营养指南（ASPEN/SCCM guideline）涉及对象既包含内科也包含了烧伤在内的外科患者；欧洲危重患者肠内营养指南2006年颁布，肠外营养指南2009年颁布，涉及对象主要是ICU患者，其中外科患者特点比较突出。推荐意见依据均涵盖了临床研究与荟萃分析研究。欧洲美国营养支持指南推荐意见选用Grade分级，而加拿大指南认为缺乏RCT研究数据，未对推荐意见划分明确的等级而仅是显示不同强度的推荐意见，即推荐、强烈推荐、不推荐。

ASPEN/SCCM指南共含推荐意见70项，最强等级推荐意见2项（2.9%）；加拿大CPGs含41项推荐意见中2项作为强烈推荐；欧洲2006年颁布的重症患者肠内营养指南，其中推荐意见共21项，6项A级推荐意见，而肠外营养支持指南发表于2009年，22项推荐意见中2项A级推荐。

就国际上数个重症营养支持指南发表情况而言，加拿大指南更新较快，2003年首次发表后，2009年对推荐意见强度部分做了修订，此后在2011年及2012年均有小的调整，根据近期一些研究的进展，2013年底再次对推荐意见进行了更新调整，包括对原有建议增加或降低推荐强度，以及修订和增加一些新的内容。

二、指南中的共识推荐意见

几个指南中在营养支持原则掌握上有很多较强的推荐意见是一致的，如肠内营养的选择，肠内营养的时机，肠内营养的成分，经胃或经肠喂养肠内营养的管理（体位、输注方式）；肠外营养液成分与剂量、静脉脂肪乳剂类型与特殊营养素（谷氨酰胺、微量元素、维生素与抗氧化剂）应用等方面，有很多意见在各国指南中已经达到共识，并且已经成为当今ICU营养支持实践中掌握的原则。

（一）营养供给途径选择

肠内营养优于肠外营养的选择原则在各国指南的推荐是一致的，只是在强度上不同的指南可能有所不同，这与发表的年代及重症患者群体有一定关系。ASPEN/SCCM指南对此给予B级推荐意见；加拿大CPGs对此给予了最高级别推荐（strongest）；ESPEN指南对这一共识未再做推荐。描述中阐明只在肠内营养不能满足需要时考虑，目的是提供接近于需要的营养并保证安全使用。

肠内营养应作为重症患者首先考虑选择的营养支持方式，这一原则在各国指南中均作为强烈推荐意见提出，并且越来越广泛地被ICU医生接受。对这一点的认识基于对胃肠道功能在维持机体正常生理功能上的地位与作用的深入认识，胃肠道已不单参与营养摄入、代谢及废物排泄，还在机体的内分泌与免疫功能方面发挥着重要作用，担负着机体内外环境的重要“分水岭”作用以及机体应激与炎症反应的中心器官。因此，对于胃肠道结构与功能的维护至关重要，保证胃肠道正常摄食是维护其重要功能的关键因素。所以，主要胃肠道有功能就应该最大限度地使用，支持肠道即支持全身的理念已经逐渐被大家认同。

各指南有关肠外营养选择的原则是一致的，即只有当肠道喂养不能使用或不能达到目标量时才考虑选择（添加）肠外营养。

（二）营养支持时机

各指南一致认为，维持血流动力学稳定是重症患者考虑开始营养支持的前提，临床上如何掌握这一原则，是否使用血管活性药物均为血流动力学不稳定呢？2009年ASPEN/SCCM指南做了进一步的解释：能够维持机体组织细胞灌注与血压，但并非依赖大剂量儿茶酚胺或儿茶酚胺联合使用大量液体输注。充分的液体复苏是循环稳定与避免组织缺氧的前提，危重患者小剂量血管活性药物使用可能有不同原因而并非是休克未予纠正，如合并急性肾上腺功能障碍，近年来也有报道，应用小剂量血管加压素的机械通气重症患者，早期肠内营养（48小时内）仍能获得改善预后的效果，因此保证组织充分灌注是循环稳定的重要含义。

（三）肠内营养理想实施与管理

1.近期无法经口摄入基本量的食物（需要的55％～60％），同时胃肠道具有一定功能并可以使用是考虑管饲肠内营养的临床指征，ASPEN/SCCM指南以E级推荐意见提出首先要对病情严重程度及白蛋白、前白蛋白及人体测量指标进行评价，确定是否存在营养风险。其实这一点是否具有营养支持指征的条件有待商榷，因为研究显示，具有营养风险的患者才能够从早期营养支持中获益，但至今为止，尚无较普遍认同适用于危重症患者且简便易行的营养筛查工具。参考的循证依据表明，对于病情较重、需要留住一定时间，或已经存在有营养不良的高营养与营养不良风险的重症患者，应尽快开始营养支持，对于围术期及没有营养风险的ICU患者，营养支持时间可推迟48小时（欧洲）～7天（美国），如经口摄食仍不能达到足够量者，则考虑给予营养支持。在肠内营养开始时间的总原则与推荐意见上，各国指南均一致认为，在早期复苏维持血流动力学稳定与组织灌注充分的前提下，及早开始（入ICU 24～48小时）肠内营养是应该掌握的原则。在临床中尚无确切的开始肠内营养的客观指标，ASPEN/SCCM指南提出了肠鸣音与排气排便不能作为开始肠内营养的指征，德国营养支持指南提出了血乳酸不高于2mmol/L的界定（但不作为推荐意见）。

2.肠内营养输注与患者体位　重症患者采用持续肠内营养泵控制下的持续喂养方式是各国指南共同的推荐的意见；此外，营养液输注过程中患者应该保持床头抬高（30°～45°）的体位以减少或防治反流误吸。

3.经胃与经小肠喂养方式的选择　三个指南均提及了经胃与经小肠喂养是重症患者面临的肠内营养途径选择，欧洲指南发布较早在二者的选择上未作进一步说明，ASPEN/SCCM指南表明对于误吸高风险或经胃喂养不耐受的患者可选择经小肠肠内营养（C级）。加拿大CPGs指出，根据11项Ⅱ级研究结果，与经胃肠内营养方式相比，经小肠肠内营养途径导致肺炎的发生率降低。并指出：高胃残余量、接受持续应用血管加压药物与镇静药物，应用导致肌肉麻痹的药物以及强制性平卧体位的重症患者是肠内营养不耐受的高危人群，也是经小肠肠内营养的考虑选择。

4.多个国际指南均提出了肠内营养耐受差时首先尝试促动药物，共同推荐的药物是甲氧氯普胺和红霉素，欧洲指南推荐静脉途径给药，其他两个指南并未明确界定给药方式。

（四）肠外营养液成分

肠外营养的全合一营养液是匀速持续输注的，其主要成分应包含葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸，以及微营养素，强调混合于“all-in-one bag”后输注。ESPEN指南对于三大营养素的需要量有更详细的描述。

三、指南中不一致的推荐意见

在营养支持大原则方面各指南的推荐意见基本相同，差异仅在于推荐强度可能有所不同。加拿大推荐强烈推荐（相当于A级）、较强推荐（相当于B级），应予考虑（相当于美国推荐C级），主要的不同或争议在以下几方面：确定能量供给量的方法（测量或公式计算），目标供给量，肠内营养不足何时添加肠外营养，肠内营养时添加药理营养素（精氨酸、谷氨酰胺、膳食纤维、ω-3脂肪酸），益生元应用，胃残余量标准，促动剂以及强化胰岛素治疗。

（一）确定能量供给目标的方法：计算方程vs间接热量测定

欧洲指南颁布较早，根据重症患者病情变化的规律，推荐急性疾病阶段能量供给不超过2～25kcal/（kg•d），疾病恢复期增加能量补充至25～30kcal/（kg•d），只有当患者肠内营养不能达到目标量时才考虑添加肠外营养的推荐意见（C级）。但在ICU-PN指南中也强调了在疾病的急性期，接近于测量的能量消耗量为目标，以避免能量供给过度与负平衡（E级）。2009年ASPEN/SCCM指南推荐：应用基础能量消耗估算公式计算或应用间接能量测定方法测量重症患者静息能量消耗（rest metabolic rate，RMR）均可作为指导目标能量供给的标准，但同时指出，应用公式计算确定热量目标的问题是不同个体评估的准确性较低，使用中应予注意。同时该指南对基于体重补充原则，对肥胖人群做出了限制性低热卡的能量供给原则（见下）。加拿大指南在描述上指出，间接能量测定较预计公式计算能够更准确地提供重症患者静息代谢率（RMR），但至今尚没有充分的证据表明实际测量与公式计算两种方法指导患者能量供给，在临床获益的评价上产生明显的不同，因此至2013版更新指南在二者的选择上仍未做特别推荐。当然，近年来已经有一些单中心和多中心研究表明，危重患者应用代谢车测量能量消耗量个体化指导危重患者早期能量供给，获得了理想能量充分的临床效果，临床上也日益受到关注，希望随着研究的深入会有更明确意见。

（二）肠内营养配方与制剂

1.不论是ESPEN指南、ASPEN/SCCM还是加拿大CPGs，均认为标准配方是多数危重患者的选择，ESPEN指南推荐重症患者使用高蛋白质配方肠内营养制剂。加拿大CPGs2013版指南推荐，开始肠内营养时一般选择整蛋型多聚体配方制剂。

2.关于免疫增强型肠内营养制剂的应用是有选择性的，ESPEN 2006指南指出可能有害，不推荐重症患者选择。关于含有精氨酸、核苷酸及ω-3脂肪酸的免疫型肠内营养制剂推荐的适应证为：择期消化道手术患者（A）、APACHE Ⅱ＜15的全身性感染患者（B）、创伤患者（B）。合并ARDS的患者推荐使用含有ω-3脂肪酸与抗氧化剂的肠内营养制剂（B）。但对于严重全身性感染（sepsis）的重症患者、以及不能耐受700ml以上肠道喂养的患者，免疫型肠内营养制剂可能有害，不推荐使用。

3. ASPEN/SCCM2009指南指出，添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸及抗氧化微营养素的复合配方的免疫型配方仅适用于大手术后、烧伤、创伤、头颈部恶性肿瘤及接受机械通气的重症患者，但对严重全身性感染的外科（A级）与内科（B级）患者应慎用。

4.加拿大CPGs2013指出基于2项1级研究和5项2级研究，急性肺损伤（acute lung injury，ALI）及ARDS患者推荐使用含有鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的复合肠内营养制剂，但不推荐精氨酸增强的配方。

5.三个指南均推荐烧伤患者肠内营养时添加谷氨酰胺。根据近期一项肠内、肠外联合使用谷氨酰胺的国际性多中心研究（REDOX）结果，加拿大CPGs 2013更新指南修订了谷氨酰胺补充的建议，因为该项研究结果显示，重症患者肠内与肠外联合补充大剂量的谷氨酰胺，出现相关的不良预后增加，并与肾功能障碍有关。故更新版指南提出对合并休克与多器官功能衰竭的重症患者，不推荐使用任何形式的谷氨酰胺。

（三）纤维素使用推荐

ESPEN指出，可溶性纤维可能对重症患者有益；但不可溶纤维应避免用于各类重症患者；不论是可溶性还是不可溶性纤维，均不应用于肠道缺血的重症患者（C级）。加拿大CPGs对于含纤维素[胶质（pectin）或大豆多糖（soy polysaccharides）]的肠内营养制剂没有做特别的推荐，认为尚无足够的证据支持重症患者肠内营养添加纤维素能够获益。

1.仅加拿大指南提出基于3项1级和20项2级研究，重症患者应考虑使用益生菌以防治肠道细菌易位，并在2013更新提升了推荐强度。

2.仅加拿大CPGs推荐了肠内营养期间需要监测供给的充分性（E级）。在使用肠内营养管理流程推荐意见方面，ASPEN/SCCM2009认为有助于更早的实现营养供给目标，并给予C级推荐意见。加拿大CPGs指南（2013）研究表明肠内营养的管理策略与流程有助于危重患者实现理想的肠道喂养，包括建立目标喂养量、胃残余量的标准、促动力药物使用以及小肠喂养选择。

3.对于EN期间反复出现胃残余量增高，及不耐受经胃肠内营养的患者也是经小肠喂养的选择对象。至于胃残余量的标准，ASPEN/SCCM指南认为提高胃残余量标准（500ml）仅来自于一项研究，建议临床上根据个体的特定情况做出判断。加拿大CPGs指出，基于1项Ⅱ级研究，认为250～500ml范围均是可以接受的推荐胃残留量的标准。

（四）肠外营养时机

在完全或肠内营养基础上添加肠外营养的掌握原则方面，各国指南在具体选择上有所不同，突出反映在肠内营养耐受不良的重症患者合适添加肠外营养的掌握上。

1. 2009ASPEN/SCCM指南推荐　入ICU＞7天/不能接受肠内营养或经口摄食，建议给予肠外营养（C级）。这条建议是针对既往健康、不合并蛋白质能量营养不良的患者而言：①对于预计消化道大手术后无法进食或无法给予肠内营养的患者，围术期给予肠外营养，即术前肠外营养支持5～7天，术后继续给予。②对于入ICU时已存在有蛋白质能量营养不良且不能使用肠内营养者，尽早开始肠外营养。

2. ESPEN指南的建议较具原则性，不像其他两个指南那么具体，在肠外营养的选择上相对较积极。推荐指出：如果预计肠内营养不能使用或不能耐受超过3天，应在24～48小时开始肠外营养，因为饥饿将导致并发症与病死率增加（C级）。

3.加拿大CPGs　与ASPEN/SCCM较接近，根据近年来RCT的研究，2013版指南相关推荐为：①低营养风险、预计住ICU时间较短的患者，强烈推荐早期不应用肠外营养或大剂量葡萄糖静脉输注；②对于不耐受早期肠内营养的重症患者，目前尚无充分证据推荐何时开始肠外营养为最佳，建议根据每个患者的具体情况做出恰当选择。近年来RCT研究显示，对于肠内营养禁忌或不能耐受的重症患者，肠外营养选择与开始的时间基于：①是否存在营养风险与营养不良，如是则不应拖延。②病情严重、需要ICU治疗与器官功能支持一段时间者，不宜拖延开始肠外营养的时间。

（五）肠内营养联合肠外营养的推荐意见

ESPEN 2009：只要肠内营养低于目标量2天就应考虑添加肠外营养（C级）。

ASPEN/SCCM 2009：如果肠内营养7～10天仍不能达到100％目标量时，应添加肠外营养（Grade C）。

加拿大CPGs：①不应同时开始肠外营养联合肠内营养的营养支持方式；②在尽可能尝试提高肠内营养耐受性治疗（促动力药、小肠喂养）后仍不能达到能量供给目标时，应该根据患者病情的具体特点进行选择。目前尚无充分证据对肠内营养不足的患者推荐何时添加肠外营养为佳的推荐建议。

近年来几项关于欧美指南在肠内营养不足添加肠外营养时机上的差异的研究结果并不完全一致，研究对象的不同可能是影响结果的一个重要原因，存在营养风险与营养不良的重症患者早期添加可能改善预后，反之，过于积极的添加肠外营养却可能产生不良影响。此外，针对重症患者及病情的不同特性，随机监测指导下的能量供给可能是实现理想营养支持效果另一个要素。

四、营养支持目标

（一）在早期能量供给目标上，指南中推荐的也不完全一致

2009 ASPEN/SCCM与美国营养学会（American Society for Nutrition，ADA）指南以及加拿大指南均推荐：肠内营养第一周仅需达到50%～65%的目标量，并有助于感染并发症的降低。对于肥胖的危重症患者，采取允许行低热卡原则，BMI＞30kg/m2者营养供给目标不应超过60%～70%的目标能量需要，或11～14kcal/（kg实际体重•d），或22～25kcal/（kg理想体重•d）。但是蛋白质补充量应予增加，BMI 30～40kg/m2者蛋白补充应≥2.0g/（kg理想体重•d）；如BMI＞40kg/m2，蛋白补充应该≥2.5g/（kg理想体重•d）。正常体重范围（BMI＜30kg/m2）的重症患者，蛋白质供给目标为1.2～2.0g/（kg实际体重•d），烧伤与多发创伤患者需要增加补充（E级）。对于合并呼吸衰竭的患者，原则上应降低非蛋白质热量中碳水化合物热卡比例而增加脂肪所在的热卡比例。

ESPEN指南推荐意见如上所述，肠内营养指南颁布较早（2006），推荐急性疾病阶段能量供给不超过20～25kcal/（kg•d），疾病恢复期增加能量补充至25～30kcal/（kg•d），并指出需根据重症患者病情变化的规律确定（C级）。

在2009年的ICU-PN指南中指出，在疾病的急性期，接近于测量的能量消耗量为目标，以避免能量供给过度与负平衡（E级）。加拿大CPGs2013年指南指出：没有充分证据推荐重症患者使用低热卡肠内营养，而且，基于2项1级研究，指出合并ALI的重症患者，无充分证据表明在开始肠内营养前5天需要按照低热卡（滋养性补充）能量供给策略。

（二）肠外营养目标

早期肠外营养应避免过度喂养及肠外营养相关的风险是各国指南中均提到的原则，特别是血糖的管理。2013加拿大CPGs更新版指南强烈建议低危患者短暂停留在ICU的患者，不建议早期积极添加肠外营养或大量静脉输糖实现目标热量。对于不能耐受充足的肠内营养患者，没有充足的证据表明什么时间开始肠外营养。医师对不能耐受充足的肠内营养患者应逐个权衡开始肠外营养的安全性与益处。

（三）营养支持中的血糖管理

基于NICE-SUGAR研究及荟萃分析研究结果，高血糖症（血糖＞10mmol/L）导致病危患者感染与死亡率增加，当血糖严格限制在4.5～6.1mmol/L范围时，严重低血糖发病率明显增加并与死亡相关。

对于营养支持期间的血糖管理，ESPEN2009指南中没有关于目标血糖控制的明确推荐，而进食强调血糖过高（＞10mmol/L）将增加死亡率（B级），而过度严格血糖控制（4.5～6.1mmol/L）导致严重低血糖发生（C级）。

ASPEN/SCCM 2009指南指出，营养治疗期间应该按照血糖控制的方案进行重症患者的血糖管理（B级），血糖控制目标为100～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）最为理想（E级）。

加拿大CPGs指出：避免血糖＞10mmol/L，推荐目标血糖维持在8.0mmol/L（144mg/dl）左右，或7～9mmol/L（120～160mg/dl）范围，不推荐严格血糖控制于过低水平（4.4～6.1mmol/L，80～110mg/dl）与过高水平（10～11.1mmol/L，180～200mg/dl）。

五、药理营养素等应用

前面已经介绍了各指南有关肠内营养添加特殊营养素的推荐意见，不论肠内肠外，某些原则是共同的。指南的发表年代及参考的证据，特别是近年来的一些临床RCT研究结果，使统一问题的推荐有所不同。

（一）谷氨酰胺

2009年ESPEN、ASPEN/SCCM以及加拿大CPGs三个指南对于谷氨酰胺的应用提出了同样的推荐意见，即具有肠外营养支持指征的重症患者，应静脉途径添加药理剂量的谷氨酰胺二肽（C级，CPGs为强烈推荐）。加拿大指南还指出不推荐接受肠内营养的患者静脉补充谷氨酰胺。

2012年加拿大CPGs版指南基于9项一级研究即19项二级研究结果，将谷氨酰胺不用于多器官功能衰竭的重症患者作为肠外营养时选择的增补意见；2013年基于国际多中心重症患者大剂量应用谷氨酰胺的研究（REDOXS）结果，做了进一步的更新，提出对于存在休克与多脏器衰竭的重症患者，不推荐添加任何形式谷氨酰胺（见上肠内营养部分）。

（二）静脉脂肪乳剂

中长链混合脂肪酸优于单纯长链脂肪酸脂肪乳剂，应作为重症患者脂肪乳剂的标准剂型选择。ESPEN指南指出橄榄油脂肪乳剂在重症患者有较好的耐受性，研究显示ω-3脂肪酸[二十碳五烯酸（eicosapntemacnioc acid，EPA）与二十二碳六烯酸（docosahexenoic acid，DHA），鱼油富含]能够影响细胞膜与炎症反应，有助于缩短ICU住院时间（B级）。ASPEN/SCCM指南对脂肪乳剂类型没有特别的推荐，但指出需要肠外营养支持的重症患者，第一周不使用大豆油脂肪乳剂（D级）。

加拿大CPGs2013建议：肠外营养选择脂肪乳时应减少ω-6大豆油脂肪酸的应用量，输注。然而没有足够的证据建议减少ω-6脂肪酸/大豆油时使用何种脂肪乳替代。

综上所述，欧洲营养学会、美国营养学会与危重学会以及加拿大营养支持指南制定组颁布的三个重症患者营养支持指南在国际上影响较大，指南需要考虑到推荐意见的可行性、潜在的危害、治疗的花费以及普遍性和依从性。除了一致的共识原则外，也存在着不完全一致的建议，其原因在于不同指南在循证研究选择与排除上不完全相同、研究时间与指南发表的年代不同、研究涉及的对象也不完全相同等因素有关，如外科围术期患者与低营养风险的患者，相比存在营养风险与营养不良的危重患者，在同样的营养供给方式、时机和供给量等前提下，其获益可能不同。因此，对指南的推荐意见，应该仔细解读，了解推荐意见背后的研究背景，才能更好地理解每项推荐意见的真正含义和正确应用。随着今后研究质量的改进，不同地区、国家颁布的指南也将会趋于一致和更加完善，从而获得更高水准的共识与临床依从性，最终获得提高危重症的营养治疗质量之目的。

参考文献

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主任医师，教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科主任医师。中华医学会重症医学分会常委，中国病理生理学会危重病分会常委兼秘书长，中国医师协会重症医学分会常委，中华医学会肠外肠内营养学会常委，中华外科学会营养支持学组委员，北京医学会危重症学会副主任委员，北京医学会肠外肠内营养学会副主任委员，首都医科大学危重病学系副系主任。《肠外与肠内营养杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《中国危重病急救医学》编委，《中华外科杂志》特约审稿专家。