在总结第一批县级公立医院改革试点经验的基础上，4月4日，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人社部5部门联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，从补偿机制、管理体制、药品供应、人事分配等方面对县级公立医院改革的任务提出了要求，并计划在今年，县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市），明年全面推开。

补偿机制：政府投入纳入财政预算

理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价值。《意见》要求，县级公立医院补偿渠道由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助2个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。各省（区、市）制定具体的补偿办法，明确分担比例。中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。

县级人民政府是开办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。中央财政和省级财政给予适当补助。落实对中医的投入倾斜政策。

《意见》强调，要理顺医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格。降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的，2015年前限期降低价格。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。

管理体制：推进县级公立医院去行政化

完善院长激励约束机制，超标准、举债建设要追究责任。《意见》明确，县级公立医院是公益二类事业单位，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。

在县级公立医院管理体制改革方面，要加快推进政府职能转变，积极探索管办分开的有效形式。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别，县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。

完善公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，建立问责机制。完善院长激励和约束机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。加强院长管理能力培训，探索并建立院长任职资格管理制度。

《意见》要求，2014年年底前，国家和省（区、市）制定卫生服务体系规划以及卫生资源配置标准，各市（地）要制定区域卫生规划与医疗机构设置规划。每个县（市）要办好1所～2所县级公立医院，30万人口以上的县（市）至少有1所医院达到二级甲等水平。采取有效措施，鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。加强县中医院和县医院中医科基本条件和能力建设，积极引导医疗机构开展成本相对较低、疗效相对较好的中医药诊疗服务。严禁举债建设和举债购置大型医用设备，对超规模、超标准和举债建设的地方和机构，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任。研究制定国有企业所办医院的改革政策措施。

药品供应：允许地方探索不同招采方式

建立严格诚信记录和市场清退制度，完善短缺药品保障机制。《意见》要求，县级公立医院使用的药品，要依托省级药品集中采购平台，以省（区、市）为单位，按照质量优先、价格合理原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购，同时允许地方根据实际进行不同方式的探索。进一步增强医疗机构在药品招标采购中的参与度。鼓励跨省联合招标采购。逐步建立基本药物与非基本药物采购衔接机制。县级公立医院要按照规定优先使用基本药物。县级公立医院和高值医用耗材生产经营企业必须通过省级集中采购平台开展网上交易。在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材。药品和高值医用耗材采购数据实行部门和区域共享。

药品配送原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送，减少流通环节，规范流通秩序。无正当理由未能按时付款的，采购机构要向企业支付违约金。省级卫生计生部门和省级财政部门负责监督货款支付情况，严厉查处拖延付款行为。建立全国统一的药品采购供应信息系统，逐步完善低价、短缺药品的供应保障机制。

建立严格的诚信记录和市场清退制度。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案并进行处理，由省级卫生计生行政部门将违法违规企业、法人代表名单及违法违规情况向社会公布，并在公布后1个月内报送国家卫生计生委，由其在政务网站转载，所有省（区、市）在一定期限内不得允许该企业及其法人代表参与药品招标采购或配送。

人事分配：逐步实行编制备案制

落实医院用人自主权，允许医生多点执业获取报酬。《意见》要求，各地可结合实际研究制定县级公立医院人员编制标准，合理核定县级公立医院人员编制总量，并进行动态调整，逐步实行编制备案制。

改革人事制度，落实县级公立医院用人自主权，新进人员实行公开招聘。优化人员结构，按标准合理配置医师、护士、药师和技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员。全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行定编定岗不固定人员，变身份管理为岗位管理。结合实际妥善安置未聘人员。完善县级公立医院医务人员参加社会保险制度，为促进人才合理流动创造条件。

结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。允许公立医院医生通过多点执业获取合规报酬。同时，制定县级公立医院绩效考核办法，将医院的公益性质、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，考核结果与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，并向社会公开。把医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。

建立适应行业特点的人才培养制度，建立健全住院医师规范化培训制度，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。加强县级公立医院骨干医师培训，研究实施专科特设岗位计划，引进急需高层次人才。

（环球医学编辑：吴星）