为了保证医学人才的质量，提高医院的医疗水平，我国启动了住院医师规范化培训制度。那么，中国住院医师规范化培训将走向何方？美国住院医师规范化培训制度对中国又有哪些启示？亲身经历过美国住院医师规范化培训的美国医生林锦对此表达了自己的看法。

林锦教授是温州医科大学（原温州医学院）83届的毕业生，目前是围产新生儿医学专家、美国纽约西奈山医学院（Icahn School of Medicine at Mount Sinai）儿科副教授、西奈山医学中心（Mount Sinai Medical Center）新生儿科专科医师、温州医科大学客座教授、围产医学博士生导师。

他亲身经历过系统的美国住院医师规范化培训，对于住院医师规范化培训有着深刻的探索和理解；此外，林教授和中国著名儿童保健医学专家、美国医学科学院外籍院士、现上海市委常委、副市长沈晓明是温医研究生同门师兄，后共赴纽约深造，并对沈晓明副市长主导的上海住院医师规范化培训系统的建设提出过许多建设性意见。

在林教授看来，中国患者看病都习惯于认医院而非认医生。由于优质的医疗资源集中在大城市的三甲医院，于是患者也就追随而来，造成医生工作压力大，患者的满意度低的局面。中国迫切需要提高基层医务人员的行医水平，这也是中国启动全新的医师培训系统的一个重要原因。

中国要推行的新医师培训系统基本上是借鉴和参考美国多年来实行的临床执业医生培养体系，就是用制度来保证所有的临床执业医生都达到一定的行医水准。

在美国，所有的医学院毕业生在正式行医前，都必需先到相应的经过国家认证的培训基地进行为期3～5年的住院医师（二级学科）培训。所有的住院医生都不算是固定的工作，完成住院医师培训并取得了行医执照后，他们才可以选择自己开业或去大小不等的医疗机构找工作当正式的执业医生。当然他们也可以在完成住院医师培训后进一步申请进入到毕业后医学教育的第二间段即为期2～3年的专科医师 （fellowship） 培训（三级学科）体系中，进行进一步培训深造。在培训期间的专科医师还不算是固定的工作，在培训结束后可以选择自己开业或去大小不等的医疗机构找工作当正式的专科医生。

美国通过对医学院招生和录取的严格把关，规范化、制度化住院医师（二级学科）和专科医师（三级学科）培训来保证所有执业医生的医疗水平能基本过关，并保证社区医院和诊所工作医生的医疗质量与大城市、大学医院不会有显着的差异。

在中国，建立一个全新的与世界接轨的临床医生培养体系是一项非常巨大的系统工程不是国家卫生计生委一个部门就可以搞定的。目前，上海市已经在国内率先开始执行新模式的住院医师规范化培训。

林锦教授认为，我国的住院医师规范化培训将由省市卫生计生行政部门确定年度招生计划，并由省市卫生计生行政部门组织实施。但是全国优质的医疗单位几乎全部聚集在北京、上海。这个矛盾如何解决？ 他建议，应该由各省市的卫生计生委提出年度培训规模计划， 由国家卫生计生委和教育部联合组建的中国毕业后医学教育委员会来核定各培训点的培训规模（规培生数）并予以实施。

最理想的状态是住院医师规范化培训与专业研究生招生及教育彻底并轨，设法利用并改革现有的研究生招生考试制度，让每个医学院学生在5年的学习期间，参加由国家卫生计生委和教育部联合举行的全国研究生录取和住院医师规范化培训录取统一考试。考试分3部分：基础医学，临床医学和公共科目。基础医学统一考试可在医学院第3年举行，而临床医学和公共科目放在第5年与现在的研究生招生考试合并。与研究生一样采用全国统一招生的方法并进行统一电脑调剂。这些考试也可成为执业医师执照考试的一部分，这样既保持中国特色又与世界接轨。

严格统一的结业考核将促进培训基地对规培生的严格要求，是住院医师规范化培训能否成功的关键，因此如何设计结业考核非常重要。为了保证住院医生在培训期间得到严格的临床训练，美国所有的住院医生培训点都需要经过美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME http://www.acgme.org） 严格定期评估和认证。同时，结业考核的工作量很大，行政部门即没有经验、精力也没有经费把此事办好，需要成立专门的机构。林教授建议结业考核可参考美国的专业Board考试，各个专业的理论知识和临床实践能力由国家卫生计生委委托中国医师协会制定考核标准，并实施考试，而且要设立一固定比例（如80%）的通过率。只有通过培训基地过程考核的规培生在结业后才能报名参加结业考试，考试合格者由中国医师协会各专业委员会颁发全国统一的资格证书，不合格者可以再次报名参加下一年的考试，3次不过者，取消考试资格。该系统通过考试报名费来维持运作。各个基地培训生的通过率可以作为基地评估的主要标准之一。

此外，我们还需考虑培训经费的问题。在美国，联邦政府对住院医生培训提供支持。尽管大部分的美国医学院的医学教育不是由政府出资举办，但美国联邦政府每年从医保经费中划出近100亿美元的年度经费用于毕业后医学教育。该经费是以受训人员人头费的形式分发给各个经过美国毕业后医学教育认证委员会认证的培训基地，用于支付带教医生和住院医生的薪水。

林教授希望我国政府有关部门能明确指明经费来源以及如何支配。他认为培训经费最好不要从医院的运作经费支出，因为医院的绝大部分收入目前都来自于给病人提供的医疗服务。林教授建议由国家统一规划，核定住院医师规范化培训规模后，从特定部门如国家财政收入、医保经费或特设的统筹经费中支出。预估以每个规培生每年10万元的预算（其中一半用于规培生的薪水，一半用于规培的实施费用）拨给培训基地。按照目前制定的计划，其实国家只需要每年筹资几百亿人民币就可以了。为了彻底改善中国医疗人才培养的现状，为国家的长治久安，为了千家万户的幸福，现在的中央财政每年筹资几百亿人民币应该不是大问题。

总之，我们希望住院医师规范化培训制度的建立和完善将显着提高中国绝大部分执业医生的医疗水平，并从根本上解决社区和基层医疗单位优质医疗人员缺乏的问题，大大促进我国医疗卫生事业的全面发展。

（环球医学编辑：吴星）