当前，我国无法形成分级诊疗制度的原因在于医疗资源配置严重失衡：优秀医生集中在大中城市三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生。解决这一问题，只有打破医疗服务供给的主导体制“国营医院+国有医生”模式即“官医”制度，建立“以竞争性全科医生社区首诊制”为特征的分级诊疗体系，构建以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。

在当前中国的现实情况下，如何建立“以竞争性全科医生社区首诊制”为特征的分级诊疗体系？有如下建议：（1）鼓励医生自由执业，开办个体或联合诊所；（2）医保尽快建立门诊统筹制度，探索社区首诊按人头付费；（3）鼓励优秀的自由执业医生承包改制公立社区机构；（4）允许参保人自由选择首诊诊所，不局限于公立社区。

环顾世界各国，没有门诊医疗机构以公立为主体分级诊疗取得成功的案例。必须尽快建立由自由执业的医生个体或者合伙开办的私营诊所为主体的社区门诊服务体系，以此来建设竞争性的分级诊疗制度。

如何让基层医疗服务体系走向竞争性社区（全科）医生守门人制度？

从改革的可操作性考虑，立足于目前社区医疗机构公立占主导的现实，基层医疗服务体系要走向竞争性社区（全科）医生守门人制度，可以通过如下改革路径来进行：

首先，尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定凡是有合法执业医师资格证书的医生，可以自主开办个体或合伙制诊所，不需要卫生监管部门审批，只需备案即可。同时废止有关社区医疗机构设置的位置、规模和数量限制，让开业医生自主自由选择执业地点、执业方式和诊所规模，由此放开医生自由执业。

其次，城镇职工医保和城乡居民医保要尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础，政府购买公共卫生服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。

再次，鼓励包括二三级医院医生在内的医生以各种方式承包改制现有公立社区机构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴包括人员工资。目前，政府直接投入到社区医疗机构的财政资金尽快转为对城乡居民医保的补贴，对社区医疗机构尽快转变为按注册服务人头付费制度。

最后，要改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构的竞争。社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公共卫生补贴。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，不会因为诊所的增加及选择范围的扩大而增加医保支出。因此，医保管理部门不必担心增加定点门诊机构会导致医保费用支出增加。换句话说，将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点，扩大了居民的选择范围，提高医疗机构之间的竞争，进而提高了医疗服务质量，但并不提高医保资金支出。

只有通过以上改革，建立以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人制度，城乡居民看病难问题才能得以根本性解决，也才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用，有效缓解城乡居民看病贵问题，也才能重建和谐有序的医患关系。

目前，国内一些地方已经初步探索出一些有效模式。希望早日破除体制壁垒及卫生行政部门的一系列政策约束，使得社区首诊制得以更快更好地发展！

(环球医学编辑：丁好奇 )