各国用药警戒和时讯项目各不相同，我们是否可以通过分享警戒和时讯来增强国家之间的学习？2014年9月，发表在《Drug Saf》的一项研究探讨了其他国家用药差错何种程度的警戒和时讯与荷兰也相关。结果表明，荷兰国家报告方案能够从加拿大、美国和英国这三个国家报告方案中学习到很广泛的错误。分享用药警戒和时讯可增强国家之间用药差错报告的学习。

摘要：国家报告方案通常收集和分析来自自己国家医疗服务提供者的用药差错报告，且仅为自己国家的医疗提供者提供指南。目前尚不清楚不同国家是否能从不同的国家方案中互相促进。因此，本研究旨在探讨其他国家用药差错的警戒和时讯在何种程度上与荷兰也相关。

方法：2009年6月至2012年6月，研究者收集了三个国家方案（加拿大、美国和英国）的90个项目。这些项目与荷兰的国际药物事件报告登记计划（CMR-NL）进行了比较。随后，对每个所选项均通过六个考核标准进行了独立评估：该药物在荷兰是否可得？如果是，在荷兰是否会发生类似的错误？CMR-NL报告方案是否包括任何比较的（甚至相同）错误报告？如果是，这些报告是否包括任何暂时性或永久性伤害的任何错误？CMR-NL发布了吗？如果是，CMR-NL的发布日期？

结果：这90个项中，87.8％（n=79）与荷兰的医疗服务相关。对于43/90项（47.8％），CMR-NL收到了类似的（甚至相同）错误，但并没有发布任何有关这些错误的警戒或时讯。CMR-NL已经发布警戒或时讯为14/90项（15.6％）。

结论：这项研究表明荷兰国家报告方案能够从加拿大、美国和英国这三个国家报告方案中学习到很广泛的错误。国家报告方案可以通过分享警戒和时讯来增强各国之间的学习。

（选题审校：李潇潇 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：案例分享是避免用药差错再次发生的良好方式。）