我国人口众多，医疗资源总量不足、分布不均，因此医疗卫生领域的任何改革都将面临风险与挑战。当前，深化改革进入攻坚期和深水期，各类多年沉积的体制机制问题，将使改革面临的困难更大。公立医院改革是医改的重点、难点。而公立医院的公益性和市场化问题是复杂问题。如何深化公立医院改革，寻求公立医院改革的突破口呢？

公立与公益的边界在哪里？

公立医院坚持公益性，不等于完全不用市场机制。从宏观上看，公益性的本质是指政府通过对医疗卫生事业的投入和保障来体现医疗卫生事业的公益性；从微观上看，公立医院不以经济成本等为依据，为患者提供基本医疗服务，满足群众必须的健康服务需求，这些都是公益性的表现。事实上，当前我国各级公立医院不仅承担保基本的任务，还承担着满足人民群众多层次医疗需求的职责，更肩负着公共卫生突发事件，地震、矿难、交通事故等重大自然灾害和安全事故灾难的医学救援等重大使命。也正因为承担着这些使命任务，公立医院才表现出公益性。如果政府对公立医院缺乏投入保障，如果公立医院以赢利为目的，热衷于只提供高端服务，那么即使是公立医院也不能称之为公益性。

当然，公立医院的发展不能完全靠政府投入保障，但政府对公立医院也应支持其自身发展。通过政府给予一定的收费补偿机制，公立医院得以发展新技术、吸引留住高水平的专科医生，从而在政府财力有限的情况下保证大医院的正常运行。当前，尽管公立医院在发展中也存在着超常规发展、冲动扩张、“以药补医”等逐利性弊端，但这些问题可以在深化改革中加以解决。换言之，公益性与效益性是公立医院发展的一体两翼，不是截然对立的矛盾。处理好公立医院公益性与效益性的关系，在医疗服务市场引入竞争机制的同时，如何更好地发挥政府作用，这是我们当前迫切需要研究和解决的问题。

政府如何办公立医院？

政府履行办医职责不等于政府要承担公立医院的全部费用，不能把公立医院变成全额拨款事业单位。当前，我国对公立医院的财政补偿不足10%，这既有历史的原因，也有我们理论认识的不足。新医改实施以来，国家已经明确应坚持政府履行办公立医院的职责，在公立医院的基本建设、大型设备配备、重点学科发展等方面给予持续投入，特别是在经济欠发达地区，要加大中央和省级政府转移支付力度，支持公立医院的正常运转和持续发展。

但同时也要看到，政府履行办医职责的内容是明确的，不能事无巨细，一览到底。无论是我国国情实际，还是世界通行做法，政府都不可能将公立医院的所有费用全部承担下来。从部分省份公立医院改革的试点情况看，政府承担了公立医院的所有费用、解决了所有人员编制问题。但从目前发展来看，仍然面临着人才留不住、学科做不大、医院发展不了等根本性问题。目前，政府办医目标和政府办医职责都已经明确，接下来的任务就是落实好、维护好各项职责，做到政府到位而不越位。

如何界定基本医疗服务的内涵？

卫生部原部长陈竺在2008年的“走中国特色卫生改革发展道路，使人人享有基本医疗卫生服务”报告中指出，要夯实公共卫生和基本医疗服务的基础，不能盲目追求高端服务。这里所说的“基本医疗卫生服务”包括两大部分：一部分是指基本医疗方面，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊疗、治疗和康复等医疗服务；另一部分是指公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督等12个领域。可见，基本医疗服务和基本公共卫生服务共同构成了基本医疗卫生服务。从长远看，关系健康和生命的基本需求，都应纳入基本医疗服务范畴。

随着深化医改的推进，我国基层医疗单位的投入、能力建设都在不断增强。2014年政府提出加快基层首诊、双向转诊的医疗服务体系建设，将进一步通过报销比例、服务价格等经济杠杆引导患者到基层就医，可以说基层医疗单位的基本医疗服务范围正在不断拓展、服务内容也在不断延伸，正成为基本医疗服务的主力军之一。但目前还不能以医院级别、就医地点来界定基本医疗，不能简单的认为基层医疗单位提供的服务就是基本医疗服务，三甲医院就不需要承担基本医疗的职责。事实上公立医院公益性的属性，很重要的一方面就是通过其提供基本医疗来体现的。因此，应该根据政府的财力和卫生服务的提供能力，在现有初步界定的基础上，进一步加强研究论证，科学合理界定基本医疗服务的具体类别和层次项目，并根据经济社会发展和各地的具体情况，适时作出调整。

如何破除“以药补医”？

一、建立多元化的筹资机制

实践证明，现阶段公立医院运行的诸多弊端主要来自“以药补医”机制。破除“以药补医”，建立多元筹资机制，是这次改革的重点，也是大家的共识。因此在政府投入方面，既要考虑投入总量，也要对投入结构进行优化。要做好现行的对基础设施、大型设备等六项财政补贴项目的论证，进一步制定、调整、细化政策，建立长效的财政补偿机制。政府通过落实六项责任，增加对医院的直接投入，对地方财政都是长期而持续的考验。因此政府部门应做好督促落实工作，不折不扣、强力推进。

同时，要完善政府通过购买医院服务补助需方的政策。尤其是在支付制度上，要按照市场规律，严格成本核算，实现效益最大化。一方面，价格的调整应当能弥补医疗技术服务合理成本，充分反映医疗技术价值。另一方面，也要考虑医疗服务价格调整一步到位确有困难，群众难以承受，可以探索动态、分类分步进行调整，对不同对象、不同服务项目建议实行差异化价格政策(如血透、口腔、理疗等非药物治疗)，并在适当时候制定省级统筹的医疗服务价格调整方案。此外，也要做好对县级公立医院破除“以药补医”机制后的经济运行情况进行跟踪评估，提出针对性建议，为政府全面推进公立医院改革提供决策参考依据。

二、完善药品招标采购政策

在保证药品质量安全的前提下，切实降低药品价格，有效遏制药品购销领域的腐败行为和不正之风。一是坚持公开透明、公平竞争，推进高值医用耗材网上阳光采购。通过深化综合改革，在提高招标采购的层级、以省为单位、招采合一并且量价挂钩的总原则下，招标的责任主体逐步由医院和卫计部门为主，向医院、卫计部门、人社部门共同承担转变。省级部门要加强药品集中采购平台能力建设，保障药品采购工作的实际需要，提高采购透明度，逐步实现药品和高值医用耗材采购数据部门和区域共享。县级公立医院要按照规定优先使用基本药物。二是招标对象由流通环节向生产与流通企业并举转变。对临床必需但用量小、市场供应短缺的药物，可通过招标采取定点生产等方式确保供应。逐步建立基本药物与非基本药物采购衔接机制。三是中标条件由单纯的最低价中标向价格、质量和效益综合考量转变。严格按照“质量优先、价格合理”的原则，采取招采合一、量价挂钩、双信封制等办法开展集中招标采购，同时允许地方根据实际进行不同方式的探索，并进一步增强医疗机构在药品招标采购中的实际参与度。

三、改革人事分配制度

公立医院改革应当与事业单位分类改革协同推进，实行医院去行政化，将医院由单纯事业单位，改造成为既有一定的事业单位性质，又有医疗卫生特点，具备新型现代管理制度的行业单位。逐步实行院长职业化，通过建立公立医院法人治理机制，完善院长选拨机制和激励约束，确保其能够努力工作、规范管理。探索建立院长年薪制，建立工资总额预设制度和合理增长机制，使医务人员工资总体水平要高于其他事业单位。应该给予医院更大的收入分配自主权和用人自主权，进一步推动医保付费改革和收入分配改革。对于一些试点地区实行的薪酬制度改革，把院长变为政府在医院的代理人的情况，可以参照国外一些做法，比如设立由政府人员、患者代表、专家学者等共同参与的理事会、董事局等，共同对院长进行监督。理事会还可以根据医院内部绩效考核情况，按照优胜劣汰原则选聘和辞退职工，确定医务人员工资，鼓励合理拉开收入差距，充分调动医务人员积极性。

我们必须重新审视我国的医改政策，加快顶层设计，创造性地用中国自己的办法，一步一步化解各类素质性、结构性矛盾。

(环球医学编辑：丁好奇 )