在过去的一年里，各地在县级公立医院改革领域都进行了大胆探索。今年县级公立医院改革将再增加700个试点，以破除“以药补医”机制为关键环节，力争将90%的患者留在县域内。然而，取消药品加成后，还需面对如何财政补偿，如何强化配套措施，以及如何提高医生工作积极性等问题。

各地大胆探索县级公立医院改革

据国家卫计委新闻司副司长姚宏文介绍，第一批311个县级医院改革试点评估工作发现，公立医院改革使县域医疗服务水平得到了提升，人民群众得到了实惠。

2011年，河北省启动县级公立医院改革试点，到2013年，试点范围扩展到116个县（市、区）的134所县级公立医院，覆盖全省70%的县（市、区），今年将实现全省覆盖。

2013年10月，四川省县级公立医院全部取消药品加成。四川省卫生厅厅长沈骥说，今年，四川力争在50%的县实行综合改革，明年将全部完成。

湖南省卫生厅厅长张健说，县级公立医院改革必须结合各省的实际稳妥推进。湖南省共有88个县，第一批改革试点有8个县，按照50%来算，湖南今年需要再在36个县推开。

吉林省已经制订了今年在全省50%的县（市）启动实施县级公立医院综合改革的方案。

医院损失如何补偿？

取消药品加成后，取消药品加成后造成的医院亏损，主要靠政府补贴和医保基金弥补，如果财政补偿不及时、不到位医院的正常运转和改革的积极性将受到影响。河北省卫生计生委主任杨新建说，一些县虽然进行了补偿测算，但没有制定具体的补偿办法。

此外，由于政府长期投入不足，很多县级医院因基础建设和大型设备购入产生的债务负担较重。同时，很多县级公立医院离退休人员经费仍由医院承担，沉重的包袱制约了医院的发展。

杨新建说，河北省将与有关部门进行沟通协调，尽快出台财政补助保障政策，力争将零差率补助与发展建设补助纳入财政预算，实行财政补助按月预拨、年终结算，建立财政补偿长效机制，确保及时、足额到位，调动医院改革的积极性。

吉林省卫生计生委主任隋殿军说，吉林省将着力建立长效补偿机制，将离退休人员工资、重点专科建设等应该政府投入的费用，由政府担起来，落实对公立医院的投入政策。同时，核实债务，由县政府逐年化解。

贵州省卫生厅厅长宋宇峰表示，县级公立医院取消以药补医，对于贵州省来讲压力很大。启动公立医院改革试点的县（市），中央财政按每个县300万元的标准安排补助资金，“希望补助经费发放能够常态化”。

沈骥也认为，零差率的实施必须在确保不影响医院正常运行和发展的基础上开展。政府必须进一步加大对县级医院的投入力度，保障医院的正常运行和发展，切实担起兜底的作用。

如何遏制滥检查？

取消药品加成的县级医院，如果财政补偿不到位，医院难免会“自谋出路”。沈骥说，在不能开大处方的情况下，医院会通过增加检查、延长住院时间等其他渠道来弥补损失。

沈骥发现，取消药品加成后，相应的价格调整政策，比如定价过低项目的价格提升、大型检查费用调低等问题，仍然难以同步推进。县级医院引导患者流向基层的作用尚未充分发挥。

宋宇峰说，下一步，贵州省将通过加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为，引导医疗机构主动控制成本。通过加强医疗机构内部管理，规范诊疗行为，提高服务质量，提高医事服务费、床位费等，控制好医疗费用和药占比，为在县级医院全面破除以药补医打好基础。

沈骥则表示，今年，四川省在严格执行药品零差率政策不动摇的同时，会强化配套政策落实，防止大检查、小病大治等问题，让零差率的成效真正惠及百姓。

如何调动医生积极性？

安徽省卫生厅厅长于德志认为，取消以药补医之后，进一步调动县级医院医务人员的积极性，必须把深化收入分配制度改革摆在重要位置。

此外，安徽省还提高诊疗、护理、手术等项目价格，适当拉开不同职级医师的服务价格，并提出，自2014年起，县级医院人员经费支出占总支出的比例原则上不低于35%；全面实施岗位绩效工资制度，绩效工资内部分配比例由各县研究确定，奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%；落实院长年薪制，根据县医管会每年对县级医院考核结果确定，原则上不超过医院职工年平均收入的4倍，由县级财政据实安排。

为了培养医疗人才，今年黑龙江省政府将一次性投入2400万元，启动县级医师全员培训计划。全省64个县级综合医院的7394名临床类执业医师，将到省内三甲综合医院进行全员培训，每人至少培训2周以上，全面提高县级医院临床医师的诊疗水平，力争基本实现大病不出县的目标。

（环球医学编辑：吴星）