每过一段时间，社会就会热议一个解决看病贵看病难问题的灵丹妙药。从10多年前的医院转制，到后来的全民医保、社会办医，现在又集中到医生多点执业、自由执业。中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏更是直截了当地表示，医生的自由执业是目前医改的关键，也是最可操作的一个突破口。

虽然医生自由执业能够依靠市场的调配“解放”医生，优化医疗资源配置，彻底解决看病难看病贵，但在我国的实施却困难重重。那么，都有哪些因素在阻碍医生自由执业的实现。如何才能让医生真正流动起来，发挥更大的效益？如何在让市场起决定性作用的同时，更好地发挥政府的规范和引导作用呢？

医疗人才无法流通是看病难的重要原因之一

想要解决“看病难”的问题，首先需要 “解放”医生。目前我国医疗人才分布结构不合理。大量的优秀医务人才资源都集中在大城市和大型公立医院。无论是城市的社区卫生服务中心还是区县医院、乡镇卫生院，又或是民营医院或者私人医疗机构，很多医生都不愿留下。因为这些地方的待遇、职称、发展空间等，与大城市大医院相比，还存在很大的差距。而那些好不容易被招到基层或者民营医院，经过精心栽培后好不容易有些水平与名气了，却时常会被大医院挖走。人才留不住，也是这些小医院的痛。

“大医院彻夜排队，小医院门可罗雀”，这种情况也加剧了看病难！患者之所以拥挤在大医院，是由于对民营医院实力的怀疑和国家基本医疗保险向大医院倾斜的现状造成的。

最后一点在于，医疗人才还存在流动性不足的问题。破解看病难很重要的一点就是要让医生流动起来，更好地发挥优质医疗资源辐射带动作用，也有利于减轻大医院的就医压力。但现实中，大医院、名医院不放人，小医院、民营医院又没有足够好的条件吸引人才。

要想解决看病难看病贵的问题，让优质的医疗资源彻底的流动起来，放开医生的行医限制，允许自由执业是最好的方法。就经济学意义讲，医师自由执业等于建立一个人力资源自由流动，从而竞争充分的医生人力资源市场，使得医生拥有更大的选择自由，也使医院在参与充分竞争的同时只能依靠自身的竞争力获得医生人力资源，而不能靠行政权力束缚医生。在自由执业状态下，医生和医疗机构之间是一种契约式合作关系。医生可以到医院接诊获得分成，也可以开诊所，介绍需要住院或检查的病人到医院去。在相关医疗保险制度改革的前提下，可在一定程度上缓解“看病难”。但是目前别说是自由执业，就是作为过渡阶段的多点执业政策也面临落实难的问题。如何让有限的人才真正流动起来，考验着各方智慧。

实现多点执业需要多方合作

医师的多点执业是指：有一定资质的医生，在完成本职工作的条件下，可以在本职医院以外的多家医院看病、做手术。多点执业的实质就是医生兼职行医。作为医改的重大举措之一，多点执业政策的本意是调动医生积极性、提高医生收入，同时让患者就近得到高质量的诊疗服务。

在中国，很多大城市已经实行了多点执业的试点工作。北京市自2011年实施医师多点执业政策以来，一直到2014年3月，已经有1412名医师办理多点执业注册。多点执业，可以盘活优质医疗资源。北京市卫生计生委主任方来英表示：北京高端医疗人才集中，但资源不均衡。三级医院与基层医疗机构人才分布不均衡，公立医院与民营医疗机构人才分布也不均衡。因此，医生的多点执业可以很好的解决这种资源不均衡的情况。

北京宣武医院神经外科主任凌锋平时也在北京和睦家医院出诊。她认为，多点执业是迈向医生执业社会化的过渡阶段，需要一步步探索，不能停，也不能快。

而在广东省深圳市，目前只有36名医师申请多点执业，在江苏全省也只有200多人申请多点执业。根据国家卫生计生委公布的数据显示，我国注册多点执业的医师总体数量不多，退休医师比例高。注册多点执业的医师主要来源于政府举办的非营利性医院，且去向以营利性医院和二级医院为主。

5月28日，被称为“上海医改试验田”的一家高端民营医院正式运营，上海医疗界顶尖专家首次在非公立医院集体亮相。市第一人民医院眼科主任医师许迅、胸科医院肺内科主任韩宝惠……这些平时在公立医院很难预约到的专家在这里“抱团”多点执业。院方表示，目前多点执业的专家已超过90名，门诊挂号费为300元—1200元，普通病房与公立医院特需病房的价格差别不会很大。对于院内医生自由多点执业，多数公立医院管理者表示“不反对、不鼓励”。一名三甲医院负责人坦言，有能力多点执业的医生，大多具备丰富临床经验，可培养出一名这样的医生，医院付出成本巨大。此外，当前公立医院本就承担繁重临床任务，医生人手不算充沛，医生多点执业，势必分散在第一执业点的精力，临床质量恐受影响。也有管理者认为，不反对人才流动，但是流动过程中也要考虑到人才的培养成本与回报。也有不少市民担心，多点执业后，普通病人去公立医院看好医生是否会更难？

其实，除了申请多点执业，还有一些其他方法可以缓解医疗资源分配不均衡。其中之一，就是现在政府非常支持的，鼓励社会资金流入医疗市场，鼓励私立医院承担更多的医疗任务。因此，现在有很多医生，在离开公立医院后选择自己开诊所。

贺周，牙科医生。多年前，他从中日友好医院口腔科辞职，自己开办华景齿科诊所。谈起当年辞职办诊所的原因，贺周说，在公立医院出门诊，最大的困扰就是每天找他的病人实在太多，为完成门诊量，必须尽快看完每一个病人，因此也就无法给患者更细致、更耐心的服务。他感叹道：“当时最大的愿望就是，到一个安静的地方，给病人更周到的服务”。

但是，并不是每个医生都有这样的勇气，毕竟整个体制对自由执业的束缚仍然很多。比如，教学、科研资源集中在公立医院，比如评职称、养老金等问题怎么解决。

因此，很多医生都有一个梦想，就是既不离开医院，又能自己开办诊所。虽然这个愿望比较难实现，但是，有别的方法可以通过改变形式的方式，达到同样的效果。现在百姓看病难，很大一部分是看专家难。政府现在就鼓励那些在职医生，并不是非要开办诊所，但是可以将大医院的专家门诊进一步分化，下放并补充到社区医疗服务中去。

近日，北京将探索并建立医生自主创业制度，允许在职医生开私人诊所。北京市卫生计生委医政处处长路明表示，在职医生申请开办私人诊所将参照社会资本办医流程，由卫生计生部门审批，“只要政策允许，审批流程会尽量简化”。

前景美好，道路坎坷

虽然多点执业的初衷是好的，但是要想顺利执行，还是有很多困难。目前最为现实问题是，中国医生身份是“单位人”，而不是“社会人”，这是自由流动的最大障碍。只有让医生逐渐由“单位人”过渡到“社会人”，才能使多点执业政策落到实处。

具体来说，目前我国大型公立医院主要是以医学院校的附属医院为主。因此医学人才的培养就主要依靠用人单位的投入，政府的投入是以单位为基础实施的。教学、科研资源主要集中在大型公立医院。医生在学术圈中的地位与所在医院的影响力密切相关。

而且，医生的成长离不开医院的平台，医院的核心竞争力来自优质的人力资源。这就导致了多年来，医院一直将自己辛辛苦苦培养的优秀医生视为自己的私有资产。一旦医师多点执业全面实施，医院非常担心会面临核心竞争力分流的风险。

除了单位压力以外，医疗责任风险也是多点执业绕不开的难点。其实，在很多发达国家，专科医生做完手术后，其他环节有专人负责善后的。但是在中国，一名主刀医生要从头至尾负责一名住院病人，如果中间哪个环节出现问题，这名主刀医生要承担所有的责任。

据了解，由于财政投入不足，现在的部分公立医院一度未曾给医生购买医疗责任险。发生医疗赔偿时，多数医院采取医院和科室分担制，科室承担费用大部分由责任医师埋单。这种情况下，很多医生对多点执业的医疗风险心存顾虑。一旦前去治疗的过程中发生了医疗事故，那么这个责任如何承担，没有医疗责任险，将是一个非常复杂的问题。

值得关注的是，5月28日国务院办公厅下发 《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》。对比往年的医改工作重点，今年一大亮点在于敲定了任务完成的时间红线。《通知》明确规定，卫计委、人保部、发改委和中医药局等负责部门需在今年9月底前出台推进医师多点执业的意见。国务院办公厅相关人士表示：这项即将出台的新政策，目的在于 “消除阻碍医师有序流动的不合理规定。同时推动社会办医联系点和公立医院改制试点工作。创新社会资本办医机制，健全与社会办医国家联系点的沟通联系评价机制”。然而，医疗质量如何保证？医疗责任谁来承担？这些都是多点执业的关键问题，需要有关部门尽快从政策层面作出细致规定。不仅仅是相关政府部门，医院也需要适当的作出调整，需要在人事编制制度上改革，这样医生这种市场资源才能真正流动起来，进而缓解医疗市场上的供需矛盾。只有多方合作，中国的医改，才会越改越好。长期以来公立医院人事编制制度上的改革是否会同步进行？这些都将是医生这种市场资源真正流动起来的关键，更是牵动百万医生切身利益和职业发展的关键！2014年，医生多点执业之路会就此通畅吗？大家正拭目以待。

(环球医学编辑：余睿智 )