急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是新冠肺炎（COVID-19）患者的死因之一。但是，哪些COVID-19患者更易进展为ARDS或失去生命？2020年3月，中国学者发表在《JAMA Intern Med》的一项研究，考察了中国武汉的201名新冠肺炎患者，给出了一定的线索。
 
部分COVID-19患者结局较差
 
2019年12月，中国武汉暴发了COVID-19疫情，随后在世界范围内蔓延。
 
尽管大多数患者预后良好，但老年患者和有慢性基础疾病的患者结局可能较差。重症患者发病1周内就可能出现呼吸困难和低氧血症，其可能迅速发展为ARDS或终末器官衰竭。
 
既往已经报道过COVID-19的某些流行病学特征和临床特征。然而，这些研究样本量相对较小，也尚未很好描述临床结局较差的风险因素。
 
4个因素与COVID-19患者进展为ARDS和死亡相关
 
发表在《JAMA Intern Med》的该研究，描述了COVID-19肺炎患者入院后进展为ARDS，及从ARDS进展到死亡相关的临床特征和因素。
 
针对2019年12月25日～2020年1月26日入住到中国武汉金银潭医院的201名COVID-19肺炎确诊病例，进行了一项回顾性队列研究。末次随访日期为2020年2月13日。
 
主要结局和测量指标为进展为ARDS和死亡，并收集和分析流行病学、临床、实验室检查、管理、治疗和结局数据。
 
201名患者中，中位51岁（IQR，43～60），男性128人（63.7%）。
 
84名患者（41.8%）进展ARDS，其中，44人（52.4%）死亡。
 
与未进展为ARDS的患者相比，进展为ARDS患者出现呼吸困难（50/84（59.5%）vs 30/117（25.6%）；差异33.9%；95% CI，19.7～48.1）和有合并症者更多，如高血压（23/84（27.4%）vs 16/117（13.7%）；差异13.7%；1.3～26.1）和糖尿病（16/84（19.0%）vs 6/117（5.1%）；差异13.9%；3.6～24.2）。
 
双变量Cox回归分析中，与ARDS和从ARDS进展到死亡相关的风险因素包括年龄较大（HR，3.26；95% CI，2.08～5.11；HR，6.17；3.26～11.67）、中性粒细胞增多症（HR，1.14；1.09～1.19；HR，1.08；1.01～1.17）、器官和凝血功能障碍（乳酸脱氢酶较高（HR，1.61；1.44～1.79；HR，1.30；1.11～1.52）和D-二聚体较高（HR，1.03；1.01～1.04；HR，1.02；1.01～1.04））。
 
高热（≥39℃）与进展为ARDS可能性较高（HR，1.77；1.11～2.84）和死亡可能较低（0.41；0.21～0.82）相关。对于ARDS患者，甲基强的松龙治疗可降低死亡风险（HR，0.38；0.20～0.72）。
 
因此，可能因免疫应答较弱，高龄与进展为ARDS和死亡风险较高相关。虽然高热与进展为ARDS相关，但也与ARDS患者结局更好相关。此外，进展为ARDS的患者可从甲基强的松龙治疗中获益。
 
甲基强的松龙可能对ARDS患者有利
 
这些发现表明，对于COVID-19患者，甲基强的松龙可能对疾病进展中出现ARDS的患者有利。然而，由于这是一项小样本观察性研究，存在潜在偏倚和残余混杂因素，应该谨慎解释结果。应进一步开展双盲、随机临床试验来验证这些结果。
 
与进展为ARDS和从ARDS进展到死亡相关的风险因素，包括高龄、中性粒细胞增多、器官和凝血功能障碍（如LDH和D-二聚体升高）。
 
此外，研究者还观察到，几个与ARDS进展相关的因素与死亡并无相关性，例如合并症、淋巴细胞计数、CD3和CD4 T细胞计数、AST、前白蛋白、肌酐、葡萄糖、低密度脂蛋白、血清铁蛋白、PT。
 
此外，死亡组和存活组的中位D-二聚体差异，大于ARDS组与非ARDS组的差异。这表明，一些患者是因弥散性血管内凝血死亡。有趣的是，虽然高热与ARDS进展呈正相关，与死亡呈负相关，但与Schell-Chaple等进行的一项研究结果一致。此外，组间患者体温差异非常小，因系入院前自我报告，因此高热数据应谨慎解读。
 
全球新冠疫情形势严峻，本研究或许能够帮助其他国家和地区的医护人员更好地应对疫情，降低因ARDS造成的死亡。
 
 
 
（选题审校：谈志远  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）