在肝炎界，一直以来名震四方的非老二“乙肝”莫属。但实际上它的好兄弟“丙肝”也不是泛泛之辈，大多数丙肝患者无症状，病情隐蔽性极强，常杀人于无形之中，被称为“隐匿的杀手”。
 
7月28日是世界肝炎日。让我们一起深入了解这个隐匿的大魔头，从新版中国丙肝指南探寻防治方案，将其缉拿归案，消灭丙肝！
 
丙肝距离肝癌 只有三步之遥
 
丙肝是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对 HCV易感。因其隐匿性强、慢性化比率高等原因，很多患者并没有抓住治疗丙肝的窗口期。而一旦错过窗口期，距离肝癌或许并不遥远。
 
暴露于HCV后 1～3周，即可在外周血检测到HCV RNA。急性HCV感染者如果病毒血症持续6个月仍未清除则转变为慢性HCV感染，急性丙肝慢性化率为55%～85%。HCV感染进展多缓慢，感染20年，一般人群肝硬化发生率为5%～15%。感染HCV时年龄＞40岁、男性、合并糖尿病、嗜酒、合并感染HBV、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展。
 
肝硬化和肝细胞癌（HCC）是慢性丙肝患者的主要死因。肝硬化失代偿年发生率为3%～4%，HCC的年发生率为2%～4%。HCC在诊断后第1年死亡的可能性为33%。
 
划重点：丙肝特别偏爱这些人
 
HCV主要经血液传播，途径包括：① 经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。② 经破损的皮肤和黏膜传播。③ 经性接触传播。
 
和他的兄弟“乙肝病毒”一样，HCV特别偏爱瘾君子、母婴、输血者等，借助输血、毒麻药品、污染的医疗器械混入血液并进入肝脏繁衍生息。
 
看新版中国丙肝指南 缉拿“隐匿的杀手”
 
从预防而言，好兄弟“乙肝”可以通过接种疫苗进行预防，但目前尚无有效的预防性丙肝疫苗可供使用。
 
为了规范和更新丙肝的预防、诊断和抗病毒治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2019年更新修订了《丙型肝炎防治指南（2019年版）》，以最佳防治手段缉拿“隐匿的杀手”。
 
在预防部分，该指南将对高危人群进行丙型肝炎病毒感染筛查作为预防的首要手段，强调治疗就是预防。主要采取以下措施预防丙肝：1、对丙肝高危人群进行筛查及管理；2、通过检测血清抗HCV和HCV RNA ，严格筛选献血员；3、预防医源性及破损皮肤黏膜传播；4、预防性接触传播；5、预防母婴传播；6、积极治疗和管理感染者。
 
在治疗方面，推荐无干扰素的泛基因型方案，还介绍了多个特殊人群的抗病毒治疗方案。更新指南明确指出：慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物（DAAs）的泛基因型时代。突出“所有HCV RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并CKD或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。”部分重点推荐意见如下：
 
1、可以采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或瞬时弹性成像（TE）等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或肝纤维化。当两者结果不一致时，建议进行肝组织学检查明确诊断。（证据等级：A1）
 
2、所有HCV RNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测血清或血浆HCV RNA检测不到（SVR 12或24）（证据等级：A1）。
 
3、丙肝患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCV RNA水平、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况。（证据等级：B1）
 
4、索磷布韦/维帕他韦（400 mg/100 mg，1次/d），治疗基因1-6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加利巴韦林，失代偿期肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周（证据等级：A1）。（PRS为聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或联合索磷布韦）
 
5、格卡瑞韦/哌仑他韦（300 mg/120 mg，1次/d），初治基因1-6型无肝硬化患者及非基因3型代偿期肝硬化患者，疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化患者疗程8周，代偿期肝硬化患者疗程12周。基因3型PRS经治患者疗程16周（证据等级：A1）。
 
6、基因1b型感染患者可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg ，1次/d），治疗基因1型初治以及PR经治患者，疗程12周（证据等级：A1）。（PR为聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林）
 
7、来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。肝硬化患者联合利巴韦林疗程12周，或者不使用利巴韦林但疗程延长至24周（证据等级：A1）。
 
8、奥比帕利（2片，1次/d）以及达塞布韦（250mg，2次/d），基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周；轻度至中度肝纤维化的初治基因1b型患者可以考虑治疗8周（证据等级：A1）。
 
9、基因4型患者可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（50 mg/100 mg，1次/d），初治以及PR经治患者疗程12周。在抗病毒治疗过程中失败患者需要联合利巴韦林，并且延长至16周。来迪派韦/索磷布韦1片（1次/d）可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（证据等级：A1）。
 
10、基因5/6型患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（90mg/400mg，1次/d），可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（证据等级：A1）。
 
11、失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/NS4A蛋白酶抑制剂类DAA以及干扰素。失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）或索磷布韦联合达拉他韦（泛基因型），以及利巴韦林（＜75 kg者1000 mg/d；≥75 kg者1200 mg/d）治疗12周。如果患者有利巴韦林禁忌或无法耐受利巴韦林，则不联合利巴韦林，但疗程延长至24周（证据等级：A1）。
 
12、青少年患者，12岁及以上或者体重超过35kg，HCV基因1、4、5、6型感染，可给予索磷布韦400 mg /来迪派韦90 mg治疗12周，经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周；HCV基因2型，予以索磷布韦400 mg联合利巴韦林治疗12周，HCV基因3型治疗24周。≥12岁或者体质量＞45 kg，格卡瑞韦/哌仑他韦300 mg/120 mg，1次/d，初治基因1~6型无肝硬化以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周；基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者，非基因3型无肝硬化8周，代偿期肝硬化12周。基因3型PRS经治患者疗程16周。12岁以下儿童，目前尚无推荐的DAA治疗方案。（证据等级：B1）
 
13、所有合并HCV感染的CKD患者，均应立即接受抗病毒治疗。HCV感染合并CKD1～3b期患者，DAA的选择与没有CKD的患者一致。HCV感染合并CKD 4～5期和CKD 5D期（透析）患者，可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦（基因1、4型），或者格卡瑞韦/哌仑他韦或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型，不需要调整剂量），以及二线选择：奥比帕利/达塞布韦（基因1型）、阿舒瑞韦联合达拉他韦（基因1b型， 阿舒瑞韦用于未透析的CKD 4～5期患者时剂量减半）（证据等级：A1）。
 
14、肾移植后CKD1～3b期患者可以选择来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型），或者索磷布韦/维帕他韦（泛基因型），不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植后CKD 4～5期和CKD 5D期（透析）患者可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型），同时需监测免疫抑制剂血药浓度，必要时调整剂量（证据等级：A1）。
 
15、肝移植后HCV复发或再感染患者，如果无肝硬化或是代偿期肝硬化， 用来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）治疗12周；如果是失代偿期肝硬化，用来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）以及利巴韦林治疗12周，如果有利巴韦林禁忌或不耐受则治疗24周（证据等级：A1）。
 
16、肝移植后HCV复发、非失代偿期肝硬化，但是eGFR＜30ml∕（min·1.73m2）的患者可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周，治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度，必要时调整剂量（证据等级：B1）。
 
17、对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时，HCV抗病毒治疗的指征不变，选择无干扰素、无利巴韦林的全口服DAA治疗方案，具体方案同普通患者（证据等级：B1）。
 
18、合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。如果患者同时符合HBV抗病毒治疗指征，可考虑予以干扰素α或核苷（酸 ）类似物抗HBV治疗。如果不符合HBV抗病毒指征，但是HBsAg阳性，则在抗HCV治疗同时予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗，预防HBV再激活（证据等级：B1）。
 
19、合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAA治疗方案相同，SVR率与无HIV人群相同。如DAA与抗逆转录病毒药物有相互作用，治疗方案和药物剂量需要调整（证据等级：B1）。
 
20、急性丙肝患者可以给予索磷布韦/维帕他韦（泛基因型）、格卡瑞韦/哌仑他韦（泛基因型）、格拉瑞韦/艾尔巴韦（基因1b或4型）、来迪派韦/索磷布韦（基因1、4、5、6型）或者奥比帕利联合达塞布韦（基因1b型）治疗8周（证据等级：B1）。
 
21、PRS经治患者选择的DAA治疗方案与初治患者类似（证据等级：A1）。DAA经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者，可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周，或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周（证据等级：B2）。DAA经治失败2次的患者，可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合，或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦，同时加用利巴韦林治疗12周（证据等级：C2）。DAA经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者禁用蛋白酶抑制剂，应再次予索磷布韦/维帕他韦，同时加用利巴韦林治疗24周（证据等级：B2）。
 
肝脏为身体提供多项支持，世界卫生组织提出“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”目标，让我们携手共同防治丙肝，消除丙肝，最终实现“天下再无肝炎”的愿景！
 
（环球医学编辑：常路）