日前香港联合医院（公立）发生严重医疗事故。一名去年9月才取得病理学专科资格的女医生在半年时间内撰写及签发了118份有问题的病理报告，其中17份涉及错误诊断，包括多次“看漏”癌细胞。联合医院已于11日公布事件并向病人和家属鞠躬致歉。专家称出现逾百次错漏情况非常罕见！病人关注组织则促请政府增加病理报告抽查比例，加强对于新医生的指导。

罕见大事故：女医生半年签错118份病理报告

联合医院前天特别召开记者会通报这起严重医疗事故。医院病理部顾问医生梁松英表示，今年5月一次工作会议讨论特别个案时，发现3份病理报告的分析有偏差，于是重新分析发现诊断有问题，而且3份报告由同一医生签发。院方立即暂停该医生的独立签发报告权，再由4名资深医生复核该名医生的所有报告。

复核发现，该名医生去年10月至今年5月签发2153份病理报告，其中118份出现问题，平均每18份就有1份出错。118份有问题的病例报告中，101宗涉及拼写错误、描述出错、未发现瘜肉及发炎等小错。余下17个误诊个案中，涉及乳癌、膀胱癌、癌前病变、子宫内膜组织增生等，其中严重个案有2宗，病人被延误超过半年才大幅调整治疗方案。

第一宗个案涉及一名年轻女病人，病人乳房今年初检出有硬块，病理报告指为纤维瘤，经切除后化验显示有关硬块为纤维瘤，不过，院方半年后复检报告才发现，硬块附近有少量低等级的原位癌细胞。过往研究指，小量低等级的原位癌，病人五至六年期有机会恶化成为癌症；医院已经与病人解释事件，并安排病人接受乳房造影检查作进一步跟进。

另一个案涉及一名中年女病人，该院妇产科部门主管杜荣基表示，病人去年11月接受腹腔检查发现子宫内有内膜瘜肉，化验后的病理报告判断为慢性子宫内膜炎。医院今年7月23日复检发现，病人的子宫内膜有异常增生，如无适当处理，5%至10%的病人会有恶性变化，院方上月已与病人解释情况后，病人初步同意下月接受子宫切除手术。

此外，118份出错的病理报告涉及3名已死亡的病人，但院方调查后相信死亡与报告无直接关系。

死亡病人包括一名入院时有胃溃疡的病人，因未能用内窥镜止血，院方切除其胃部止血，为其抽组织化验未有结果，但肝脏已出问题，今年4月21日死亡。4月23日由涉事女医生签发的病理报告没指出病人有癌症，事发后再复核报告，今年6月才知病人有胃癌。

另一名病人的首次报告中，未被发现有直肠癌，两周后前线医生临床决定为病人再做化验，才发现病人有直肠癌，随即被转介肿瘤科跟进，病人最终不治。另一名病人今年5月化验报告只显示胃壁发炎，6月初复核报告才知是良性瘜肉，7月因肺炎死亡。院方已设立热线39497994供病人查询。

院方就事件致歉，拒绝公开该女医生资料

8月11日，九龙东医院联网总监徐德义在记者会上向病人及家属鞠躬致歉，形容事件“不可接受”，但强调“无一个病人因此接受不必要的治疗程序”。他指，院方从5月底起，已陆续联络17名诊断错误的病人，安排他们尽快覆诊、检查。医院亦于上周完成覆核后，向医局总办事处汇报结果，并将成立独立小组，预计8周内递交调查报告及改善建议。他强调，医院有恒常覆核机制，每月覆核1%的报告。

不过，院方拒绝公开该女医生资料，病理部顾问医生梁松英称，涉事医生有7年专科训练经验，院方曾抽检她在接受培训期间10%的报告，发现无明显错误，才让她独立签发。这名医生现正休假至11月初，届时院方将根据小组建议，决定其工作。

专家说法：出现逾百次错漏，情况非常罕见

香港病理学专科学院院长张雅贤表示，香港每年只有2至8名医生可以取得病理科专科资格，之前要接受6年训练及严格考试，对于这次有考获专科资格不足1年的病理科医生出现逾百次错漏，其中更涉严重错误判断，情况非常罕见。

香港病理学专科学院副院长马绍钧表示，病理科医生主要通过显微镜化验病人身体组织，协助临床医生判断病人病情。马绍钧指出，约70%以上癌症都是依靠显微镜检查，临床医生主要依靠病理报告断症，因此报告出错，便容易误诊。

香港大学李嘉诚医学院病理学系系主任吴吕爱莲认为，事件十分“罕见”，看漏癌细胞更是“好大错误”，通常数千份报告中才有1宗。她又指，虽然至少6年的专科训练非常密集，但取得专科资格的医生仍不算资深，日常工作中需多问人，仔细看报告。她透露，玛丽医院每名病理科医生每月一般完成270份报告，因此这名出错医生的工作量属于“正常”。

分析病理报告过程十分专业，应采取有关措施严控质量

社区组织协会关注病人权益干事彭鸿昌认为，事件属严重医疗事故，令人关注公营医疗服务是否可靠。因为医生分析病理报告的过程十分专业，病人难以参与，只能完全相信医生的判断，一旦发生失误，治疗将受影响。他认为，政府应该检讨加密抽查病例报告的时间间距，并提高抽查比例。

病人组织联盟外务副主席林志釉则指，院方经过8个月才发现问题太迟，亦不应允许刚取得资格的医生在没有资深医生覆核下完全独立工作。

正因为病理报告的分析过程十分专业，病人难以参与，只能完全相信医生的判断，因此一旦发生失误，治疗将受影响，并且可能会导致患者死亡。此次事故实为“罕见”，有关部门务必应调查清楚，其他医院也应以此为戒，加强病理报告的质量管理。

（环球医学编辑：常 路 ）