10月19日，国家医保局下发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（简称《通知》），拉开了按病种付费医保支付方式改革的大幕。
 
《通知》要求，用1～2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。
 
此外，按《通知》要求，今年10月底前，国家医保局将评估并确定试点城市名单，初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。
 
一、试点城市应符合5大条件
 
根据《通知》，以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件：
 
当地政府支持试点，有较强的参与改革意愿或已开展病种分值付费工作；
试点工作对辖区内医疗机构全覆盖；
医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策并统筹推进；
试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；
医保经办管理机构具备组织和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。
 
二、实行区域总额预算管理 按照各医院实际点数付费
 
根据《通知》，统筹地区要合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数，以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
 
三、实现住院病例全覆盖 形成各自城市的病种分值目录
 
根据《通知》，国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。
 
对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例，使用床日付费。
 
四、结算方式：周期内按点数法结算 试点城市开展病种费用测算
 
根据《通知》，根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金（原则上为一个月），并在周期内按点数法结算。
 
试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。
 
五：实行基于大数据的监管 加强专业技术能力建设
 
根据《通知》，针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。
 
成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。
 
六、医保按病种付费 将彻底影响所有医药人
 
此次医保试点区域点数法总额预算和按病种分值付费，可谓意义重大。
 
从“按项目付费”转到“按病种付费”，将药品、耗材转变为成本，将促使医院和医生改变以往大处方和大检查等不合理医疗行为，尽量采取最为合理、最为经济的治疗方案，从而规范医疗行为，提高并优化医疗资源利用。
 
通过实行“按病种付费”，通过有效减少大处方和大检查，也能减少老百姓不必要的医疗支出，提升就医满意度。同时，也能减少医保基金不必要的浪费，最终让民众获益。
 
此外，新的医保付费机制下，医院采购和开具药品也会相应做出改变。长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式，也将被颠覆。
 
总之，以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，将彻底影响所有医药人。
 
 
（环球医学编辑：常路）