自从2009年1月国务院正式出台“新医改方案”以来，在医疗保障改革和医疗体制改革两方面，新医改的进展呈现严重的不平衡。医保改革正在稳步前行；但是医疗体制改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。公立医院改革一直被业内公认为“医改最难啃的硬骨头”。如何找到公立医院改革的发力点，医院去行政化可以说是很好的切入点。

8月底的国务院常务工作会议再提医改，并强调要政府和市场“两手并用”。近期医改主要围绕以药补医、分级诊疗和公立医院去行政化三大话题。

“行政型市场化”的现状

当今中国的公立医院，处于“行政型市场化”或“行政性商业化”的组织和制度模式之中。

在公立医院总收入中，业务收入的占比非常高；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重。公立医院的运营依赖于收费，似乎走上了市场化的道路。很多民众甚至由此认为，公立医院“社会公益性淡化”的主要原因就在于市场化。这实属误解。中国公立医院的所谓“市场化”，其实是受到行政体制严重制约和扭曲的“伪市场化”。

“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，是公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府决定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府决定。行政定价的结果就是价格永远定不准。常见病、多发病的医疗服务价格畸低，一般性医疗服务因此必然收不抵支。这就诱导公立医院用两个办法来弥补医疗服务中的亏空，其一是多卖药，其二是多用高价耗材。

政府采用行政管控措施，意在遏制医药费用快速增长，但效果完全失灵。公立医院中人次均门诊和住院费用一直高速增长。供方诱导过度消费（俗称“过度医疗”）问题的大量涌现，是公立医院医药费用快速增长的主因之一。

“去行政化”思路

“去行政化”的思路是依据“管办分开”，也就是公共服务的主办者与监管者分开的原则，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予其真正的独立法人地位。因此也可以说是“法人化”，具体路径如下：

——建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。

——建立政府通过公共财政购买服务的新机制，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。

——全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

——解除不必要的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化方式控制医药费用的快速增长。

“去行政化”早已成为中国事业单位体系改革的核心原则之一。但是，“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，却没有明确给出“去行政化”的提法。在实践中，“管办分开”原则更是难以落实。目前有关的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能，从原来的政府机构分离到另一个政府机构或准政府机构中去。

其实，落实“管办分开”原则的要害，在于推动公立医院走向“法人化”。在“法人化”的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有民事和刑事法律责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平之别，而没有行政级别的高低上下之分。

实现公立医院去行政化 为医改铺路

公立医院去行政化，带来的亮点是显而易见的。不管医院的性质是营利性或是非营利性的，对院长的要求都应该按照现代化医院管理思路来进行，取消医院的行政级别，有利于医疗市场的良性竞争，让公立医院和民营医院获得一视同仁的待遇和监管，促进医疗市场的健康发展。

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出：“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，创造条件，逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。建立事业单位法人治理结构，推进有条件的事业单位转为企业或社会组织。”不难看出，在当前深化医改的重点工作中，公立医院去行政化是大势所趋。

一言概之，去行政化不是公立医院孤立的改革，而是一整套的错综复杂的社会管理体制改革，必须打出一套行之有效的“组合拳”。眼下，公立医院去行政化之路还有许多难题待解。有鉴于此，多地医改方案推进公立医院去行政化，必须敢于切断行政级别背后附着的巨大利益，推翻旧体制建立健全新体制。

体制改革的核心，其实就是政府权力的再调整，举世皆然。在很多情况下，改革迟滞或受阻的根本原因，在于政府部门对所有可能削弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力，而且还想增添更多的权力，这一点同样举世皆然。如果中国公立医院依然深陷“行政化”的泥潭而无力自拔，那么“新医改”就不可能成功。因此，公立医院改革尽管艰难，但刻不容缓。

(环球医学编辑：丁好奇 )