与其他行业改革如火如荼相比，我国医药卫生体制改革显得不协调：一方面“断奶”的改革被认为偏离了公益性方向，另一方面以产权制度改革为核心的医院改制被截杀与阻遏。这一与人们性命攸关的民生行业出现了看病难、看病贵，引发人们普遍抱怨。那么在这一条路上，我们的政策到底是怎么规定的？改制怎么改？阻力来自何方？突破口又在哪里？

医院改制的政策规定

我国社会资本参与医改由来已久。1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》拉开了改革开放后医改的帷幕，确立了“公有制为主体，多种所有制并存”的医疗体制改革基本思路。1984年，我国第一家民营医院“广州益寿医院”诞生。同年，我国民营医疗发展史上另一个“首家”国有民营医院——南浦医院诞生。此后，民营医院如雨后春笋。

截止2014年一季度末，民营医院数量已经达到11514家，数量占全国总医院数的46%。

三十年后的2009年，新医改方案在经过两年多充分广泛征求社会各界意见之后千呼万唤终于出来了。这个以中共中央、国务院名义发出的《关于深化医药卫生体制改革的意见》凝聚了多少人的期盼，在惜字如金的文章里，依然给社会资本参与公立医院改制写了108个字，即“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。

一年后，国务院办公厅转发了发展改革委等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发[2010]58号），给社会资本参与医改又打了一针兴奋剂。该《通知》全面明确了“鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见”，在放宽社会资本举办医疗机构的准入范围方面，特别首次提出“社会资本可按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构”而不统一规定社会资本一般只能举办营利性医疗机构，给社会资本办医一顶“非营利”的红帽子，同时提出调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。对“社会资本参与公立医院改制”在改制范围、参与方式等具体操作层面都做了安排。《通知》指出，要根据区域卫生规划，合理确定公立医院改制范围。引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重，促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。要优先选择具有办医经验、社会信誉好的非公立医疗机构参与公立医院改制。公立医院改制可在部分国有企业所办医院先行试点。《通知》还提出允许境外资本举办医疗机构，要求简化并规范审批程序。并在税收、价格、纳入医保定点、优化用人环境、大型设备配置、用地政策等多方面给予优惠。

2013年9月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号）再一次对社会资本参与公立医院改制做了安排。《意见》要求，公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点，国家确定部分地区进行公立医院改制试点。而且特别重要的是这个《意见》对社会资本参与医改，有两个最亮的亮点，一是把新医改方案中的医药卫生体制改革“政府主导与发挥市场机制相结合”的原则改为“政府引导、市场驱动”， 二是提出“建立公开、透明、平等、规范的健康服务业准入制度，凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会资本开放，并不断扩大开放领域”。

到了年末，举世瞩目的十八届三中全会召开了。会议做出《关于全面深化改革若干重大问题的决定》。《决定》指出，鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。

一系列关键时期，重大决定里都对社会资本参与公立医院改制做了安排，无不体现出此项工作的重要性、必要性。然而社会资本如何参与公立医院改制，找到挤进去的门缝儿，似乎依然不够明朗。

改制内容

时至今日，我们也没有看到早就应该出台的《公立医院改制的指导意见》，也没有看到国家确定公立医院改制试点地区。即使2014年医改重点任务里，在“公立医院改制”方面也还是用了“试点”二字，也仅仅只有可怜的一句话，即“推进政府办医院改制试点和国有企业医院改制试点，着力在调整存量、体制机制创新方面取得突破”。那么，公立医院改制，到底需要改什么？按照大家已有共识，所谓改制，就是打破旧的经济体制下以所有制为核心的企业制度，建立新的符合市场经济规律的以产权为核心的现代企业制度。那么公立医院改制至少就需要改革以下四个核心要件：

一是让社会资本按“方案”注入，完成资产重组，建立产权清晰的现代医院制度。这是公立医院改制的核心。要实施资产重组，首先必须对拟改制的公立医院进行清产核资、审计。申报单位必须对医院各类资产、负债进行全面认真的清查，做到帐、卡、物、现金等齐全、准确、一致，进一步核实和界定国有资产及权益，进行清产核资后，聘请中介机构对其资产、负债和所有者权益等情况进行审计。根据审计结果和有关资产政策规定，申请有关部门对其亏损、资产损失、呆坏帐等报批核销。最后进行资产评估并出具核准、备案文件。其次按照方案注入社会资本完成资产重组。

二是按照“方案”，建立权责明晰的现代医院组织体系。建立真正意义上的董事会、监事会，实行董事会领导下的院长负责制。董事会负责医院“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）等审批。明确院长的任职资格、选任办法、任期及任期目标、工作职责与权限、年度考核与薪酬兑付、辞职罢免等重要事项。除过三重一大事项之外，院长具有人权事权物权及经营管理权。副院长由院长提名，董事会任命，其他人员一律由院长决定任命。

三是建立符合现代医院特点的人事薪酬体系。按照责权利对等原则，建立新的人事薪酬制度。彻底打破原有的人由组织调动，工资由上面调，职称按照已有的规则评审，评上了就必须得聘任，聘了就得调工资调了就得发到位这样一种落后的人事薪酬体系。真正建立单位自主用人、人员自主择业、职位能高能低，薪酬按照多劳多得优绩优酬原则发放。

四是建立符合实际员工满意的保障体系。一个现代企业，员工应该成为真正的主人，员工满意与否关乎企业的生死存亡，因此，医院改制千万不能忽视这一点。员工是否满意既决定改制能不能干得成，又决定改制后医院能不能活得好。作为公立医院改制鼻祖充分重视建立让员工满意的保障体系。

改制为何举步维艰？

如上所述，公立医院改制喊了多年，顶层也一直在“文件”里推，也曾经试过水，但为什么总是只听楼梯响，不见人下来。为什么顶层设计出来了，而具体操作这么难？

一是政策规定的不明确限制了社会资本的参与。我们现在的医疗机构按照投资主体分为公立医疗机构与民营医疗机构，公立医疗机构是国家投资主办的，不管是真是假但名义上是，民营医疗机构是社会资本投资的而且是纯正的，国家“鼓励社会资本参与公立医院改制”但并没有出台“鼓励政策”，这是其一；其二，一直强调的出台《公立医院改制的指导意见》确定公立医院改制试点地区没有见到，表明高层并没有把这件事的操作指导意见想清楚或决心没下；三是地方政府对中央公立医院改革有关政策理解不统一，对一个县政府到底必须办好几所县级公立医院认识不一致，中央说办好1-2所，省上说办好1-3所，而且具体看，实际上是三所。如果一个县，政府必须要办好县医院、中医院、妇保院三所公立医院而且不断在扩张，一个也不想“松手”，怎么可能给社会资本留一点缝隙呢？

二是社会资本满嘴血腥的面目给人们恐惧。几十年来，社会资本办医的野蛮、唯利是图给人们脑海里形成 “恶”性刺激，造成负面印象。这种负面印象带给决策者的是决策风险加大，要求决策必须更加“慎重”，这无形中加大了社会资本参与公立医院改制的难度。

三是医疗风险大。最近十几年来，医疗执业环境不好，医患关系紧张，暴力伤医事件频发，每当发生医患纠纷后，很少有理性的依法维权依法处理，小闹小赔大闹大赔不闹不赔和和稀泥式维稳致使医患纠纷索赔数额越来越大。作为社会资本，投向这样一个风险巨大，预期收益不肯定的行业，实在不是聪明的决策。

四是目前我们还没有足够多的好的职业经理人。社会资本参与公立医院改制，成与败既取决于投入前的科学评估，也取决于实施中的专业化运作，还不能脱离改制完成后的职业化经营。目前，我们这三方面都比较缺乏，特别是缺乏职业化院长，因此对改制后的医院进行职业化管理还难以做到。

五是现行政策对“管理与技术骨干”改制后的应得利益不明确也许是改制的最大障碍。社会资本投入后，投资效益怎么分，并没有明确政策。不但对这一块缺乏规制，对管理骨干和技术骨干怎么保障其应得利益也不明确，可能成为改制的最大阻力，高州医院改制失败就是例证。

六是政府和医院的关系没有从根本上厘清。现在县级公立医院改革方案中都提出要建立和完善医院的法人治理结构。具体内容包括一是设立县级公立医院理事会并对县级公立医院理事会组成人员、工作职责予以细化，如负责审定医院发展规划和财务预决算，决定重大业务并修订医院章程，选聘与考核院长，监督医院运行等。二是大力推进县级公立医院去行政化，建立院长任职资格管理制度，明确院长、副院长任用条件，院长由理事会公开选拔聘任，副院长由院长提名，理事会聘任。院长、副院长实行任期制和目标责任制。然而说了多年，谁也没有见过动真的。深究下去，一是利益考量，二是观念滞后。面对如此纠结局面，社会资本参与公立医院改制，这依然是最大瓶颈。

改制的突破口在哪里？

一是选准医院。在已经发布的医改方案中谈及公立医院改制，不止一次地提到“国有企业所办医院”可以作为公立医院改制重组，也明确提出积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重，这就是实施公立医院改制的首选。台湾医改的成功经验就是大幅度完成公立医院转制成非公立医院，目前台湾的非公立医院已经占到四分之三。如此一方面可以促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局，另一方面在公立医院里充分体现政府责任，避免自己的“孩子”养不活活不好还不肯交给别人抚养。要避免本来对还活得很滋润的医院下手，难度太大。

二是瞄准地方。公立医院改制一定要瞅准地方，一是选择公立医院资源丰富的地方，也就是“孩子”多的地方；二是要选择主要领导开明而且有改革意识的地方，因为在中国要办成事没有主要领导的倾力支持是不行的。

三是切忌通吃。一些有意参与公立医院改制的社会人士，总想一口吞掉当地所有医疗机构，企图形成绝对的垄断地位，把当地公立医疗机构一网打尽，这样做是不妥的，也不符合国家医改政策，因为医改方案要求，县级政府必须举办好1-2家县级公立医院，每个乡镇要办好一所乡镇卫生院。再者，试想，如果改制完成了，当地所有医院清一色变成非公立医疗机构，收费自定，甚至变成营利性的，穷人看不起病的怎么办？发生突发公共卫生事件怎么办？被民营医院垄断后，政府是否还能够说了算？是否还能像现在这样，指挥顺畅？如此，恐民意难以支持。

毋庸置疑，公立医院改制已成为我国医改中的最为核心的焦点和难点。归根到底，社会资本参与公立医院改制很可能出现两种情况：一是改制顺利，各项政策继续支持，政府依旧满怀激情支持，医院运行健康。一是被公立医院“同化”，长处丢了，恶习依旧，百病缠身，效率低下，大量资金被“维修费用”消耗殆尽，最终入不敷出，陷入泥潭。第一种不是没有，但需要的内部、外部条件太多了，而第二种倒很可能比较多遇到。基于此，与其去参与公立医院改制不如自立门户，直接收购一些企业医院或公立医院资源丰富地区效益不好的不起眼的公立医院，然后明确战略定位和医院发展方向，或许更可行，您认为呢？

(环球医学编辑：丁好奇 )