解决看病难、看病贵问题一直是我国医改的目标，甚至是决定其成败的标杆。公立医院改革被视为达成这一目标的关键环节。在人们翘首期盼之时，国务院于5月8日公布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（下称《实施意见》），公立医院改革终于迈开步伐，总体上给人的感觉还不错。但在一片点赞声中，还有几点恐怕仍然难以按时落地。

一、公益性的界定需要明确

《实施意见》将“坚持公立医院公益性的基本定位”确立为首要目标，但对于“什么是公益性”，多年来仅仅只是一个漂亮的名词，也是一个说辞，同时也是“谴责”公立医院的一个口头禅。而对于怎么体现公益性、如何保障公益性，公立医院怎么做才算坚持了公益性，却没有一个明确而具体的标准。

二、政府“四个责任”与发挥市场机制难以调和

《实施意见》把落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，与充分发挥市场机制作用均作为改革目标，而且再一次重申要建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。这些看起来很冠冕堂皇，但在新医改六年来，始终没有执行好。不是偏左了，就是偏右了，怎么才能找到不偏不倚的中间道路，如何发挥好政府和市场这两只手的作用，感觉很难。一方面政府该管的没有管好，如落实政府投入责任。多年来的县级公立医院改革文件里，不止一次讲过，要“全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策”，然而基本上很少有地方政府做到位。一个普遍的认识是政府要是给了投入，就不得不实行收支两条线，总觉得应该对县级公立医院更多管制，似乎手不伸长一点，就对不起这些投入似的。反过来，对药品采购、药品价格放开和医疗服务价格理顺，却一直抓得很紧，迈不开步子。

三、破除以药补医恐落空

《实施意见》明确，2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，2017年，现代医院管理制度基本建立。可以说新医改六年多来，在药的问题上，政府可以说下了非常非常大的决心，付出了非常非常多的精力和财政投入。国家为了推行药品集中采购、配送和零差率销售，给了乡村医生、乡镇卫生院大量补助，对县级公立医院也出台了两项补助政策，一是财政投入，二是医疗服务价格调整，企图实现倒逼。然而，医疗服务费用不但没有减少，反而大幅度上升，药品购销领域的商业贿赂反而更加蔓延和猖獗，不管在广度和深度，都在进一步加剧。原因是破除以药补医不是简单的取消公立医院药品加成那么简单。如果没有新的有效的举措，恐怕破除以药补医也是一句空话。

在减轻老百姓的看病负担方面，《实施意见》提出的一个重要措施是“破除以药补医机制”。具体到县级公立医院改革中，就是要推进医药分开，取消药品加成。换句话说，就是不允许县级公立医院通过卖药赚钱。政策是非常好的，但效果如何，可能还是要看实施过程中的一些细节和环节。

首先，取消药品加成，只是有限地降低看病费用。但药费只是老百姓看病费用中的一个组成部分，除了药费之外，还有各种检查费和诊疗费等，对于某些病人来说，也许那些费用才是大头。因此取消药品加成对于减轻老百姓看病负担作用究竟有多大，还要在实践中具体问题具体分析。

其次，医疗机构因为取消药品加成导致收入减少，为了维持正常运营，就必须通过其他渠道增加收入。《实施意见》给出两个解决方案：一个是增加政府补助，一个是提升其他医疗服务项目，特别是体现医务人员技术劳务价值的服务项目的收费。毫无疑问，“提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”对于激发医务人员的工作积极性是一个正确的政策选择，然而这又几乎必定会部分抵消病人因为降低药品费用所享受的好处。搞得不好，甚至会增加某些病人的负担。

如果不能改变公立医院在现行卫生管理体制下享有的垄断地位，就很难改变其一边利用政策优势拿政府补贴，一边又利用现行政策在医疗服务市场逐利的现状。《实施意见》为了弥补医院因取消药品加成而造成的收入减少，明确规定“中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入”。对于县级公立医院来说，这无疑是利好。

但是这种利好并不会降低县级公立医院在医疗服务市场上的逐利冲动。只要没有禁止公立医院通过运营收入来弥补成本消耗，相信任何一个院长都会做出“尽力提高医院收入”的理性选择。所以，以药补医的根子，不全在“药”上。在“药”上“下工夫”的同时，可能还要引导好医院的市场逐利行为和意识。

然而，政府有时候干预过多，有时候又疏于管理。比如，在卫生行政部门的管制下，医疗卫生服务价格被定得很低，医院又得不到足够的财政支持。巧妇难为无米之炊，医院无法弥补成本消耗，于是就允许医院自己创收。这当然调动了医院的积极性，于是医疗费用一路上涨，引发了群众不满。于是又规定医院药品不能盈利太多，只能加成15%。

没办法，为了提高收入，医院只好选择进最贵的药。可以试想，如果破除医院的垄断地位，让医院作为真正的市场主体在医疗服务市场上公平竞争，作为理性的管理者，许多医院的院长都会为了医院的利润而主动提升医疗服务质量，降低服务价格，购进价格更低的药品以降低虚高的药价，并尽最大努力提升服务效率。

事实上，在一些地方鼓励合理竞争的激励下，某些公立医院甚至不需要政府的补助也一样能够降低医疗服务价格，从而解决老百姓的看病贵问题。广东省高州市人民医院在没要政府一分钱的情况下，通过提高医疗服务质量、控制自身成本、提升服务效率，其医疗服务价格比同级别医院降低了一半，从而创造了独有的“高州模式”，就是典型例证。

四、建立县级公立医院管理委员会似乎意义不大

《实施意见》在“改革管理体制”方面，首次提出组建县级公立医院管理委员会，对其组成、职责也进行了明确。但总感觉是在公立医院上面又增加一个婆婆，效果如何，有待检验。与此同时，在“落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权”方面，《实施意见》破天荒第一次做出了明确、具体、全面的概述，规定“县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权”，而且要求推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。完善县级公立医院院长选拔任用制度，推进院长职业化、专业化建设也被再一次提起。但这些措施能不能落地，还有待观察。

此外，《实施意见》中对县级公立医院职责范围的描述，既有“基本实现大病不出县”，又提出“承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊”。这样的定位并不明确。

而且，《实施意见》还对公立医院的设备配置提出明确标准，县级医院不能二次议价（在招标价格限额内再跟药企直接谈价），设备购买也有限制标准，使得很多医生只能去更高一级的医院。医疗人才不愿留在基层，便进一步与分级诊疗的目标相悖。

从这一次的《实施意见》看，与2012年、2014年两次县级公立医院综合改革意见相比，确实有很大进步，确实能够令人感受到一种新气象，改革方向更加明晰，改革内容更加精准。

希望《实施意见》能以政府的雷霆手段和国家坚决的顶层意志来执行。而在实际过程中，百姓的感知度和获得感才是最重要。这也是检验县级公立医院改革，乃至于全国医改的重要试金石。

（环球医学编辑：丁好奇 ）