医疗关乎民生，公立医院是我国医疗服务体系的主体。近日，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》（简称《意见》）终于与大家见面了。

《意见》指出，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。那么，公立医院未来的发展趋势如何？

公立医院或迎来一波大扩张

《意见》提出，要建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系。支持部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，发生重大疫情时迅速转换功能。每个地市选择1家综合医院针对性提升传染病救治能力，对现有独立传染病医院进行基础设施改善和设备升级。县域内依托1家县级医院，加强感染性疾病科和相对独立的传染病病区建设。

目前，多个地方公立医院以多院区之名行大扩张之实，已经风起云涌，随着《意见》出台，公立医院或迎来一波大扩张。

医联体牵头医院或将接过部分管理权

《意见》要求发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用。按照网格化布局管理，组建由三级公立医院或代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的紧密型城市医疗集团，统筹负责网格内居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务。

发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用。按照县乡一体化、乡村一体化原则，积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体。加强县级医院与专业公共卫生机构的分工协作和业务融合，做实公共卫生服务。加强县级医院对乡镇卫生院、村卫生室的统筹管理。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。

该《意见》结合《医联体管理办法（试行）》中“逐步实现医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本。”必然要求行政部门将一些对医疗机构的管理权让渡给医联体牵头医院。

公立医院公卫服务能力将得到空前重视

《意见》明确，集团内各医院加强协作，结合实际建设优势专业专科，形成特色鲜明、专业互补、错位发展、有序竞争的发展格局，带动基层医疗卫生机构提升服务能力和管理水平。推进以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务。加强公立医院公共卫生科室标准化建设，提升公共卫生服务能力。

可以预见，未来公立医院公共卫生服务能力将得到空前重视。

编制不会弱化取消

《意见》指出，要改革人事管理制度。合理制定并落实公立医院人员编制标准，建立动态核增机制。落实公立医院用人自主权，对编制内外人员待遇统筹考虑。落实岗位管理制度，按照医、护、药、技、管等不同类别合理设置岗位，科学编制岗位责任书，实行竞聘上岗、合同管理，激励人才脱颖而出。增加护士配备，逐步使公立医院医护比总体达到1∶2左右。

由此可见，编制不但不会弱化取消，还将继续坚持。

薪酬水平大调整 医生收入有望增加

《意见》指出，要改革薪酬分配制度。落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理确定、动态调整公立医院薪酬水平，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例。

建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。医院可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用，更加注重发挥薪酬制度的保障功能。鼓励对主要负责人实行年薪制。

职称评审向临床倾斜

《意见》提出，健全医务人员培养评价制度。强化医学生早临床、多临床、反复临床，加强医学人文教育。落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，加强中医药师承教育。加快培养高层次复合型医学人才，造就一批具有国际水平的战略人才、领军人才和创新团队。加强老年、儿科、重症、传染病等紧缺护理专业护士的培养培训，推动护理岗位科学管理，提升护理服务水平。

改革完善人才评价机制，坚持分层分类评价，合理设置评价标准，突出品德能力业绩导向，增加临床工作数量和质量指标，探索实行成果代表作制度，淡化论文数量要求。稳慎下放职称评审权限，探索在岗位设置合理、人事管理完善、具有自主评审意愿的三级公立医院试点自主开展高级职称评审。

打击医闹 坚决保护医务人员安全

《意见》提出，建立保护关心爱护医务人员长效机制。改善医务人员工作环境和条件，减轻工作负荷，落实学习、工作、休息和带薪休假制度，维护医务人员合法权益。鼓励公立医院通过设立青年学习基金等多种方式，关心年轻医务人员成长。健全职工关爱帮扶机制，切实解决医务人员实际困难。建立医务人员职业荣誉制度。加强医院安全防范，强化安保队伍建设，完善必要安检设施。将解决医疗纠纷纳入法治轨道，健全完善医疗纠纷预防和处理机制，依法严厉打击医闹、暴力伤医等涉医违法犯罪行为，坚决保护医务人员安全。

“医闹”事件频发，已成为广大医护工作者难以承受之痛。此次《意见》提出的“建立保护关心爱护医务人员长效机制”，再加上28部门联手推出的惩戒政策——《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》，说明打击医闹势在必行。

医疗服务价格改革的时机已到来

长期以来，医疗服务价格不能真实体现医务人员的专业技术价值和医院管理成本。这给医务人员的培养、建设和维护带来困扰，也助推了一些不合理、不正常医疗现象的发生。全社会呼吁改革由来已久，对改革的探索也一直在进行。

《意见》指出，深化医疗服务价格改革。建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。统筹兼顾医疗发展需要和各方承受能力，调控医疗服务价格总体水平。建立灵敏有序的价格动态调整机制，定期开展调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整医疗服务价格，理顺比价关系，支持公立医院优化收入结构，提高医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例。加快审核新增医疗服务价格项目。

该《意见》加上《深化医疗服务价格改革试点方案》，为医疗服务价格改革吹响了号角，往前迈步是必然要走的一步棋。

未来将形成多元复合式医保支付格局

《意见》提出，深化医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费国家试点，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，探索按床日付费、门诊按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。科学制定医保总额预算，合理确定、动态调整按病种、按床日、按人头等的付费标准。规范医保协议管理，明确结算时限，细化结算规则，确保基金及时足额拨付。指导推动公立医院积极参与国家组织药品和医用耗材集中采购使用改革，落实医保资金结余留用政策。鼓励各地探索符合中医药特点的医保支付方式。

此前，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》就提出，深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。《意见》再次提出，意味着未来将形成多元复合式医保支付方式格局，使得医院的控费行为由被动变为主动，也将倒逼大处方、不合理用药现象的减少，同时缺乏临床价值的和靠营销驱动的药品也将失去医院市场。

（环球医学编辑：余霞霞）