9月9日，商务部、发改委、财政部、人社部、卫计委、食药监总局等六部委联合发布《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》（以下简称《通知》），正式为药品流通行业松绑。通知倡导逐步形成患者凭处方自主购药的新模式。一旦自主购药模式形成，会进一步斩断医院和药品之间的利益链。那么，此模式的前路是否平坦？

推进患者“自主购药”

在推进新医改的进程中，医药分开一直作为一项切断医院、医务人员与药品营销商之间经济利益纠葛的重要举措。2002年，国家发改委曾启动医药分开试点，但因政策不配套，主管领导调离，试点没能继续。

而现在的 “医药分开”源于2009年3月17日 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该意见指出，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。

此前，商务部有关人士就曾透露，下一步的新医改过程中，将寻求多种形式医药分开、提高零售药店供应药品和保障能力，逐渐将医院门诊药房过渡到零售药店，商务部将作为推动医药分开的主要部门。

与之呼应的是，《通知》中专门点名了“医药分开”。下一步，食药监部门和商务主管部门将积极推进药品零售企业分级管理；商务主管部门和卫计部门应积极会同发改、财政、人社、食药监等部门，调研总结各地在推进医药分开方面的做法、经验和成效。

在公立医院改革试点城市，可探索由规模较大、质量控制严格、执业药师药事服务制度完备、诚信记录好的零售药店，承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务的多种形式的改革，并加强医疗机构药事管理工作，推进临床合理用药。

而且，商务主管部门和卫计部门应密切跟进改革进展，逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式，并确保医疗机构按照《处方管理办法》（原卫生部第53号令）开具和调剂处方，保障患者的处方知情权和购药选择权。

医保定点零售药店扩围

与医药分开紧密相连的，包括国内不同类型的药店以及相关的药品经销商等。为此，六部委同样专门针对连锁药店等提出新策，多部委联动发力，助推国内连锁药店发展。

商务部官方网站显示，下一步，人社部门的落点，是将符合资质条件的零售药店及时纳入医保定点范围，逐步扩大医保定点零售药店覆盖范围。

《通知》要求有关部门结合深化医改和医药分开试点工作，提高零售药店在药品终端市场上的销售比重，清理妨碍零售连锁药店发展的政策性障碍，缩短行政审批所需时间。

从未来的竞争格局细化分析，与单体药店相比，新政对连锁药店更有利。因为连锁药店是未来线下发展的趋势，它们在药品货源等方面有单体药店没有的优势。政策其实背后隐藏着对药店的要求。这些药店应该是体量较大，比较专业，业务流程更完善的药店，这样才能更好地取代医院药房的作用，从而达到医药分家目的。这些都是大型连锁药店具有的优势。

至于人社部即将推行的“将符合资质条件的零售药店及时纳入医保定点范围”一事，有关部门对这一行业的监管将有更大的压力，医保覆盖面扩充后，将涉及到很多的医药专业数据管理、医药安全等方面的重点内容。

社区医院药房拟取消

与新规带来利好相同的是，未来社区医院药房的取消也将使零售药店的市场空间进一步拓宽。

据悉，在商务部公布的《2011—2015年全国医药流通行业发展规划》中，医药流通业的主管部门对药店的规划设想是，以后社区医院药房将和现在的零售药店实行一体化，即有零售药店的地方，社区医疗机构将不再建药房。

北京市卫生计生委主任方来英近日表示，北京市正构建医务人员管理体系，这必然要推动医生电子执业注册。医生电子执业注册的改革设想还隐藏着另一改革思路，即推进医师电子处方，继而取消社区卫生服务机构的药房。

社区医院药房的取消一定程度上会对市场上的零售药店产生刺激作用，一旦真正落实，会有更多患者走进零售药店。

有业内医生表示，社区医院和零售药店合作已经不再鲜见，这也成为一种改革思路。

除了对零售药店的经营产生影响以外，新规对医院以及患者都会产生相当大的影响。业内观点认为，不管是社区药房的取消还是自主购药模式的建立，都意在逐步打破医院和药品之间的直接利益联系。医生开药方时会更多考虑患者医疗方案的有效性，而非以自身利益为重。

另一方面，对于患者而言，这些新规落实后，有利于规避掉医院的大处方开药、过度诊疗等行为，患者今后在看病方面将获得更多实惠。

药店真正获利的道路远没有那么平坦

在诸多业内人士看来，看似一系列利好政策为零售药店的发展敞开了大门，但事实上，药店真正获利的道路远没有那么平坦。

如果真正实施医药分开，很重要的一点就是病人有自主选择药品的权利，但目前做到这一点很难。比如患者现在看病都是电子病历，甚至接触不到处方，根本就没有机会去外面药店买药。

新通知能否最终利好零售药店很难判断。如没有具体配套政策，新通知可能就是一纸空文，对零售药店起不到实质作用。

倡导患者自主购药是一种趋势。但现实是，目前药店数量少，药品品种少，药师配备不齐全等限制性因素较多，还不足以支撑患者自主购药模式的建立。

医保也是需要解决的问题。如果去零售药店购药，医保能不能顺利报销是患者最为关注的，这些问题需要时间来解决。

对于社区药房取消对零售药店带来的业绩刺激，真正实现的难度不小。现在社区医疗和连锁药店能结合的情况还很少，这样的改革需要商务部、卫生计生委等部委之间的协调，难度很大。

零售药店代替医院的门诊药房是有前提的——医院以药养医旧制不除，处方就难以外配。即便愿意外配，还要面临医保报销等问题。目前北京的定点报销药店比例少，医患双方也可能因为嫌麻烦放弃这种模式。

自主购药是治“以药生财”良药

实行“医药分开”的本意是医归医、药归药，医院不能从药价中提成，药物价格变得更纯净，可是从一些“医药分开”试点情况看，患者还是不能自主购药，得通过医院所托管的药方进行购药，此种间接的购药方式，难以杜绝以药生财的漏洞，看病贵的问题还未能从根本上解决。

托管药房是医院指定的药房，得服医院管，由此一些贪腐行为在此可以伸手，如：武汉市新洲区卫生局原局长李厚平，多次为两家医药企业参与托管业务提供帮助，共受贿10余万元。广西柳州市第四人民医院原院长于向前，受贿事实就包括在2009年至2012年间先后收受药房托管企业送予的65万元。有主管部门的局长，也有医院的院长。这些腐败成本从何开支，只能是打入药价。药房与医方的主持者形成互为的利益链，你中有我，我中有你，有了受贿者保护，药价贵更难控制。

允许患者自主购药，患者愿意到哪买就到哪买，选择面更阔，可以货比三家，同一种药，谁的便宜就买谁的，药店就产生竞争，药价水分就随之削减，患者可以得到更多的实惠，从而缓解看病贵。再则，自主购药，不受医院的束缚，一些人想从中作梗获利也没有那么轻易，有助于杜绝贪腐行为，从而使药价更透明，从这点上来说医药分开更为彻底。

其实实行患者自主购药并不难，如今医保定点药店比比皆是，手持医保卡就可进入购药，这与凭医生开得处方进行购药有何两样，还要另设托管药房干嘛。如果说药店的药会有假说不过去，医保卡购都不存在假，处方购药就会有假？退一步说，假使是药店出现了假药，也可以进行查处，予以处罚或取缔，关键是监管要落实到位，常抓常管。

真正来说，要使药店药价更合理，还应多吸纳零售药店纳入医保定点范围，药店多，患者选择的余地就大，竞争就激烈，高价药将失去市场。这不仅对药店是一大冲击，对厂家也是一大考验，促使药企加强内部管理，降低药价，生产出更多小药和高效药，如此也可避免 “低价药死”，从源头上解决药价贵的问题。

患者自主购药是真正意义上的“医药分开”，想得红包，收受回扣几乎没了市场，更有效的是可以防止托管药房中的贪腐行为，期待这一举措能尽快实施。

(环球医学编辑：丁好奇 )