临床实践中,患者的病情常常瞬息万变,每一步的救治都步步惊心。如何进行合理的临床处理,考验医生的综合业务能力。若考虑问题不够周全,可能造成难以挽回的悲剧。以下“降压过快致42岁患者脑梗死”案例,为医生敲响警钟。
42岁男性患者治疗后 大面积脑梗死
42岁男性患者,因“腹痛、腹泻1周,脱水2日”前往某医院门诊部就诊,既往高血压病史。查体:血压150/110mmHg,神志清楚,精神差,腹部饱满,脐周压痛,余(-)。初步诊断“胃炎、高血压病”。
治疗意见:请会诊排除外科情况,建议进一步检查,输液。
患者在输注泮托拉唑钠约10min后,突然呕吐出黑色粘液性胃内容物,并出现狂躁等症状。医方立即停止输液,怀疑为脑血管病、上消化道出血,给予甘露醇注射液静脉滴注,建议患者转入上级医院继续就诊,呼叫120转至外院。
上级医院病历记录如下:
主诉:腹痛1天,神志不清、失语伴左侧肢体无力2小时。现病史:于当地医院测血压150/110mmHg,给予降压药含服并输液治疗,途中患者突然出现呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性,无咖啡色物质,随后不能言语,左侧肢体活动欠佳,烦躁不安。既往:心脏病、高血压病史。
入院查体:血压150/84mmHg,昏睡状态,躁动,双侧瞳孔等大同圆,直径3mm,对光反射存在,神经查体不合作,右侧肢体可见自主活动,肌张力正常,左上肢无自主活动,左下肢疼痛刺激稍有回缩,肌张力高,左侧Babinski征(+)。
头部CT示左侧基底结脑梗死。入院后告知病危,入NICU行重症监护综合治疗;完善相关检查;给予改善循环、醒脑护脑、降纤维蛋白原治疗,预防应激性溃疡,抗血小板聚集以及对症支持治疗;告知患者家属其病情危重。复查头部CT示大面积脑梗死。出院诊断:右侧大面积脑梗死,高血压3级、极高危组,肺部感染,腹痛待查。
鉴定结果:医方在对患者诊疗过程中 降压方式欠妥
患方对首诊医院的诊疗行为提出质疑,经委托,鉴定中心对医方诊疗行为是否存在过错,过错与损害后果之间的因果关系及因果关系类型进行鉴定。
鉴定专家通过审查医患双方提交的病历资料、影像学片,结合相关法律法规、临床诊疗护理操作规范和指南等,得出以下鉴定意见:
1、门诊给予抗炎、保护胃黏膜、抑酸、解痉止痛、降压等治疗措施符合患者病情的客观需要,但降压采取硝苯地平舌下含服降压快,方式欠妥,存在过错。
2、患者发病以后,医方给予甘露醇脱水降颅压,预防脑疝发生,符合病情需要。
3、根据美洛西林钠及地塞米松药品说明书,未见两者存在配伍禁忌;同时本例影像资料示一侧大面积脑梗死,对侧未见受累,且后续检查未提示存在血管内异物栓塞,故现有资料不支持药物反应产生异物引起的脑栓塞。
4、患者最终经影像学诊断为右侧脑梗死。发病当日影像示陈旧脑梗死灶,说明患者存在脑血管疾病基础,该类患者发生再次脑梗死的概率明显高于正常人群。
结合其病史及治疗经过,考虑本例脑梗死发病原因为自身基础疾病未予规范治疗,同时患者在本次发病后腹泻1周、脱水2日,导致血容量下降、血液黏稠度增高,不排除医方降压快诱发脑梗死的可能。
因此,其自身基础疾病未予规范治疗,本次腹泻导致血容量下降、血液黏稠度增高为发生脑梗死的病理基础和主要原因;而医方在患者就诊期间采用舌下含服硝苯地平降压,短时间内血压下降也可能是诱发脑梗死的原因之一。
鉴定意见:医方在诊疗过程中,存在降压方式欠妥的过错,该过错与患者发生脑梗死及其后遗症之间存在次要因果关系。
临床实践中,面对病情复杂的患者,如何进行合理的临床处理,考验医生的综合业务能力。
上述病例中,医生在处置患者时仅仅考虑了疾病的一方面,给予及时快速降压,但没有想到高血压血管硬化狭窄患者,在脱水血容量下降、血液黏稠度增高的情况下,如果血压快速下降可能会促发脑缺血而致脑梗死。
注意!硝苯地平不可舌下含服
一般来说,药物口服后,在进入体循环前,首先在胃肠道或肝脏被各种酶灭活,使进入体循环的实际药量减少,医学上称为首过效应。人的舌下黏膜中含有丰富的静脉丛,所以舌下含服药物起效较快。因此口服硝苯地平15min起效,1~2h作用达高峰,作用持续4~8h;而舌下给药2~3min起效,20min就可以达到高峰。
舌下含服硝苯地平因为可以迅速起效,可能导致血压在短时间内剧烈下降,会造成血流重新分布,导致重要脏器缺血,尤其会使冠脉和脑部的血液循环变差,导致心、脑等器官缺血,可能诱发严重的缺血性心脑血管事件,如心绞痛、心梗、卒中等。
同时还会反射性兴奋交感神经,使儿茶酚胺分泌增加,心动过速,心肌收缩力加强,心脏耗氧量增加,使已经缺血的心肌更加缺血,引起心悸、憋闷等症状。
早在1985年美国FDA就认为高血压患者不应舌下含服硝苯地平。美国JNC-6明确指出,舌下含服硝苯地平是“不可接受的”。《中国高血压防治指南(2009年基层版)》也指出,高血压急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。
2020年《国家基层高血压防治管理指南》也指出,“不建议舌下含服硝苯地平快速降压”,包括硝苯地平片、缓释片或控释片。对于血压≥180/110mmHg,不伴有急性并发症的临床症状时,可以口服短效降压药物治疗,如卡托普利12.5~25mg或酒石酸美托洛尔25mg口服。
(环球医学编辑:丁好奇)
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患者含服降压药致脑梗死,医方被判担责!