疑难杂症医治无效，患者去世，医院担责几何？王女士（化名）因IgA肾病三次住院治疗，不幸死亡，家属索赔160万元，法院如何判决？
 
IgA肾病患者三次入院 治疗无效死亡
 
患者王女士因“受凉后咳嗽、咳痰，无发热”，前往某市医院行肾活检，被诊断为“IgA肾病（Lee分级5级）”。
 
随后，王女士转入某省医院住院治疗，半年内住院三次。
 
第一次入院后，院方确诊为IgA肾病（Lee分级5级），有免疫抑制剂的用药指征，在征得患方同意的前提下，为其选用免疫抑制剂（激素）治疗。
 
第二次入院前，王女士上呼吸道感染，有大量蛋白尿及双下肢浮肿明显，院方采用抗生素抗感染，同时采用呋塞米及螺内酯片利水消肿，并口服甲泼尼龙进行肾病基础的治疗。
 
患者因出现高热第三次入院，相关检查提示肺部存在严重感染，院方给予抗感染治疗。在此治疗过程中，王女士出现头痛、喷射性呕吐，腰椎穿刺证实颅内压增高，应用甘露醇降低压，脑脊液培养提示新型隐球菌，给予伏立康唑抗感染治疗，加大甘露醇用量降颅压。当感染存在时，积极进行痰、血培养、药敏试验，抽取脑脊液及腹水化验。脑脊液培养提示隐球菌感染，诊断为“隐球菌脑膜炎”。
 
最终，患者因病情危重，于入院11天后去世，未做尸检。
 
患方认为，医院临床处置不当，延误了患者治疗，在对患者进行穿刺、引流等操作时引起其院内感染，且感染出现后医院抗感染治疗不当，造成患者死亡，遂起诉医院要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等损失共计160余万元。
 
法院判决：医院诊疗过程未见明显过错 病历书写欠规范
 
司法鉴定认为，患者前两次入院治疗，院方诊疗过程得当、用药合理，无明显过错；第三次入院，明确诊断为“隐球菌脑膜炎”。从培养出隐球菌至患者死亡，历时较短，短于常规用药的有效时间。在此阶段的治疗过程中，由于患者存在较为严重的肾病病理基础，又出现多部位感染、颅内压增高，处于甘露醇、抗生素及免疫抑制剂使用的适应症与禁忌症共存的矛盾状态，感染属于免疫抑制剂的常见副作用之一，使得在用药选择上必须权衡利弊并有所取舍。
 
因未进行尸检，根据现有鉴定材料，推测其系IgA肾病（Lee分级5级）患者，行激素治疗后免疫力低下，并发隐球菌脑膜炎、颅内压增高、脑水肿致脑疝形成死亡可能性大。
 
病历中，临时医嘱及收费清单中部分检验项目，在送检鉴定材料中，未见到相应检测及化验报告单，不符合病历书写基本规范。另外，手写病历中，某些时间存在冲突，如第三次住院病案首页中“隐球菌脑膜炎”和“腹腔积液”的确诊日期，与入院记录中最后诊断“隐球菌脑膜炎、腹腔积液”的日期不一致，不符合病历书写基本规范。
 
综合鉴定意见为，医院对患者的诊疗过程中，未见明显过错；病历书写方面欠规范，与患者的死亡后果之间无直接因果关系。
 
一审法院认为，本案鉴定机构的确定符合法律规定，对鉴定意见书予以确认。患方对鉴定意见不认可，并申请重新鉴定，于法无据，不予准许。虽然司法鉴定意见书载明未发现医院对患者的诊疗行为存在明显过错，但医院的病案书写欠规范，以致引发此次诉讼。法院判定本案的鉴定费15000元由医院予以负担，驳回患方的全部诉讼请求。
 
患方不服，提出上诉。二审法院维持原判。
 
IgA肾病是一种发病率较高的肾小球肾炎，约占原发性肾小球疾病的20%～40%，任何年龄均可发病，但以青少年为主，是一种慢性进展性疾病。约15%～40%的IgA肾病成人患者在10年后会进展成终末期肾病。
 
IgA肾病是免疫反应性疾病，是以肾小球系膜区有IgA沉积为特征。本病诊断主要根据有血尿或蛋白尿等肾炎表现，肾脏病理检查显示有IgA免疫复合物沉着。血尿是IgA肾病的主要症状，往往在感冒感染后出现，血尿可见于感染的同时或48～72小时内出现，血尿常在数天内好转，可完全消失或转为显微镜血尿，而在再感染时复发。蛋白尿是IgA肾病的另一个临床常见症状，起病时患者可有轻度蛋白尿（＜1g/24h），但是以肾病综合症为主要临床表现和出现晚期肾功能衰竭的患者，则会出现大量蛋白尿（＞3.5g/24h），持续性的大量蛋白尿是IgA肾病预后不良的一个因素。我国汉族IgA肾病患者高血压发生率为9.1%。起病时即有高血压者不多见，往往在疾病恶化的过程中出现高血压，并且随着病情进展，高血压的发生率也明显增高，高血压加速了患者肾功能衰竭的速度。
 
目前对IgA肾病的治疗主张是“早发现早治疗”；对发展到终末期的患者则保护肾功能、稳定病情。
 
本案例中的患者王女士患IgA肾病（Lee分级5级），第三次住院时病情较重，又出现多部位的感染、颅内压增高，鉴定机构推测死亡原因为行激素治疗后免疫力低下，并发隐球菌脑膜炎、颅内压增高、脑水肿致脑疝形成死亡。尽管医方存在病历书写不规范的过错，但该过错与患者死亡的损害后果之间不存在因果关系，故患方向医院索赔160余万元的诉讼请求未得到法院的支持。
 
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）