“药价放开”是最近医改中的一个热门词。然而，发改委放开最高零售价管理后的药价，如何与医保报销制度衔接，如何与卫生部门举行的药品招标制度衔接是大问题。目前发改委已经放权“支付价格”，而人社部还没有就这个问题明确表态。有专家表示，如果现行招标制度不变，企业和医疗机构依旧不能自主定价，发改委的放权短期内对药品价格不会有大的影响。

从1997年至2014年，国家发改委连续30余次降低药品价格，降价力度虽大，而药品消费额却节节攀升。此次改革，发改委将探索新的药价管理模式作为工作重点。尽管从2013年开始，发改委就曾提及药价管制改革的思路，但是方案最终落地可能还需要一定的时间。

放开“支付价格”谁来接替？

原国家发改委价格司副巡视员郭剑英曾透露，未来药品价格改革的核心就是适应全民医保体系。发改委此前已形成药价改革思路，按照此前的改革方案，发改委仍想继续承担“支付价格”的制定责任，在放开步骤上也更推崇“小步慢走”。然而腐败案爆发后，“发改委彻底不想管了”，中国医药企业管理协会副会长牛正乾称，此前发改委的主管领导还有一些顾虑，“现在腐败案一出，加快了发改委放权的速度”。

在这里，需要指出“支付价格”跟目前的“医保支付标准”的提法所指大同小异。不同在于，“支付价格”的提法是指国家发改委对价格授权，而“支付标准”的提法谁埋单还不清楚，最具可能性的埋单方是人力资源与社会保障部。

发改委放权，不再管“支付价格”，那么，接下来谁来接管？据知情人士透露，发改委单方面下发的征求意见稿中表述：新的医保支付标准，由医保部门牵头制定。

但是，尽管发改委将球踢给了人社部，对方却一直没有接球。人社部对于发改委的这一提法没有明确表态。

承担制定“医保支付标准”之责，本属扩权之举，对于人社部当下的沉默，牛正乾分析，定价权牵涉利益巨大，社会舆论关注也很多，虽然医保支付价格的管控方式更有利于医保控费，但官办医保经费的管理机构，控费压力和动力均不足。 “人社部担心拿不下来，也没有压力去要”。

从目前的进展来看，“药价管控全部放开”的改革，还处于第一阶段，虽然发改委放权方案给出了明确的时间表，但招商证券医药行业研究员李姗姗认为，“未必能够执行。人社部是否接球，目前还是个问题，更谈不上具体方案的出台”。

招标制不改 药改难推进

药改博弈中，还有一个至关重要的一环，那就是药品招标。而药品招标由卫计委管控。牛正乾认为，如果现行招标制度不变，依旧不能实现企业和医疗机构的自主定价，则药品放开价格对市场的影响很有限。四川大学华西药学院副教授胡明也认为，在卫计委没有表态之前，发改委的放权短期内不会对药价产生大的影响。

山东大学卫生管理政策研究中心研究员左根永认为，“其实，对药价影响最厉害的是卫计委，不是发改委”。

药厂生产出药品后，在进入医院销售之前，要经过层层审批。首先是发改委的最高零售限价，然后要进入社保部门控制的国家和地方的医保目录，最后还要进入省级招标平台控制的药品招标目录。根据2010年卫生部64号文（《医疗机构药品集中采购工作规范》），由招标形成的招标价，是政府明文要求各级医疗机构必须遵守的“进货价”。

然而，招标给各级卫生主管部门带来了巨大的权力，他们愿意放弃吗？如果人社部接管医保支付标准，招标制还要进行下去吗？如果医保支付标准由招标确定，这个招标由谁来主导？

牛正乾设想，协调的方案可能是，对现有招标制度进行改造，如果是人社部主导，或可将目前各省的药品招标采购中心划到人社部，承担起确定支付价格之责，这样招标部门就会希望医院和药厂自主谈价格，谈得越低，就会为其下一年降低医保支付价格提供依据，目前招标制度的一些问题就会得到纠正。

左根永认为，还有一种更省力的路径，即通过挂网销售逐渐减小招标的影响力，最终“变通地废除”招标。

（环球医学编辑：吴星）