国家发改委近日向8个医药行业协会下发了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》。从明年1月1日起，2700余种国家定价药品有望实现市场化定价。这意味着中国药品定价历史上最大规模的改革尘埃落定。

2700种药品定价全放开

《征求意见稿》显示，从2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格。

未来药品的形成机制基本如下：医保药品的价格由人社部门接手制定支付基准价，医院采购时围绕医保支付基准价谈判，加强医院的议价动力；专利药和中成药独家品种等药品则引入多方谈判机制，形成合理价格；血液制品、全国统一采购的药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成市场交易价格；一类精神、麻醉药品，以及低价药基本上沿用现行政策。

事实上，自1996年开始，中国对药品实行三种定价形式：纳入基本医疗保险报销目录的药品及少数生产经营具有垄断性的药品，实行政府定价或政府指导价。其中，由财政购买免费向特定人群发放的药品，实行政府定价，目前约有100种，占已批准上市药品数量的0.8%；其他药品实行政府指导价，具体形式为最高零售限价，约2600种，占22%左右。除上述共2700种政府定价和政府指导价药品，其他77%的药品此前已实行市场调节，由企业自主定价。

因此，此次发改委全面取消药品政府定价意味着，多达2700余种、占据中国药品23%份额的政府定价药，将正式摆脱“计划定价”模式，正式改为“市场定价”。

药品会不会涨价？

发改委内部人士表示，取消药品政府定价后，由于有招标采购机制的约束，医院销售的药品价格不会上涨，但不排除改革初期，在零售药店销售的部分药品价格会有所上涨。

有专家表示：“总体来看，由于有医保支付标准的引导，以及药品招标采购机制、医保控费机制的制约，加上政府部门对市场交易价格监测监管工作的强化，绝大部分药品的价格都不会上涨。”

在我国医疗行业已基本实现市场化的今天，一部分药品由政府定价让市场化程度打了些折扣。在政府定价制度之下，医疗产品之间的市场竞争功能不能充分发挥，政府则因掌握定价权而产生了寻租腐败的空间，民众求医问药的费用则并没有省下来。实行市场定价之后，药品生产企业之间就可以通过竞争让药价实现大体的平衡，从而施惠于消费者。

但是，医疗产品不同于一般消费品，对于求医问药者来说，他们并不能像购买其他消费品一样完全按自己的意志消费，在用药上只能听命于医院和医生，因此药品的价格难以适用完全的市场竞争机制。这种情况在我国表现更为突出，由于医院创收欲望强烈，因此很容易借着市场化的名义抬高包括药价在内的医疗费用，事实上，这种情况在我国已成为普遍现象。

因此，在1996年我国医疗保险制度开始改革的时候，国家对纳入基本医疗保险报销目录的药品及少数生产经营具有垄断性的药品，实行了政府定价或政府指导价，期望用“看得见的手”来管住药价，让老百姓得到基本的医疗服务。由于在医保范围以外的药品价格早已实现了市场化，因此这次发改委准备实施的药价放开，实际上只是针对目前在医保范围内的2700多种药品，这一改革实施后，政府基本退出了药品价格审批，实际上这是我国医保制度的一次重大改革。但是，如果医疗体制仍保持现状，那么在消费者难以自行选择药品消费的现实困境面前，一个可能出现的结果便是厂商和医院合谋推高药价，这样一来，“看病难”现象很可能进一步加剧。

改革并不意味药价失控

“不知情的人一听，肯定觉得改革幅度太大，其实不然。药价还是在多方的制约之下，按市场机制运行。”专家表示，发改委此前定的药品最高限价和病人实际支付的药价差距很大，中间还有卫生计生委的医院药品招标、人社部的医保控费，甚至医生愿意给病人开什么药，都会影响到药价。

市场人士指出，医院里的药，在医院招标和医保控费政策不变的情况下，药价不会变。血液制品、预防免疫药品即使放开了，流通渠道、购买渠道都在监管部门的控制中，影响有限，而很多外资药企的专利药本来就是市场定价。方方面面都还在控制范围内，并不是把药品的定价机制完全推给市场。

“发改委此次放权的意义在于改变我国长期以来扭曲的定价机制。”有关专家说，以前一些药的价格严重低于成本。此次改革让作为药品“埋单方”的人社部逐步建立起与药品生产方之间的价格谈判机制，可以讨价还价了。

三方博弈改革阻力尚存

“现在看起来是发改委一厢情愿的意思居多，人社部和卫计委都没表态。”一位医药分析人士指出，“发改委放权的话，医保支付价的管理只能人社部接，但医保支付是反腐重灾区，对人社部来说十分棘手。”

按照发改委此次推出的方案，药品价格放开后，医保药品由医保部门接手，其核心就是制定医保支付价，医院采购时可谈判，给了医院降价的动力。同时，还要推行医保支付方式改革，实行总额控制的按病种、按人头付费等综合支付方式。

此外，药品招标采购权掌握在各地卫计委系统中，而这一制度在实施中积累的问题饱受诟病，对药价管理的继任者来说，民间对招标制度走偏的积怨和问题也将可能一并迁怒人社部。

不过，发改委此次改革的总体思路是对的，符合国际管理。未来不仅仅是药品，医疗服务也应该引入谈判机制制定价格，这样医改的思路就理顺了。

在医疗市场化的大背景下，政府终结药品定价审批有其合理性，但鉴于医疗的特殊性，药价的放开不宜“单打独斗”，而要与医疗体制改革同步推进。就目前来说，政府最需要做的是行使起在医疗方面的兜底责任，让民众能够以较轻的代价充分享受到医疗服务。

(环球医学编辑：丁好奇 )