一、手术患者抗菌药物临床应用管理
 
1. 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训。
 
2. 建立由感染专家、药学专家、微生物专家、感控专家、信息专家及感染相关的临床专家组成的多学科协作诊疗（MDT）团队，针对术后重症感染疑难病例开展MDT会诊讨论，通过MDT团队提高院内术后重症感染的诊疗水平。
 
3. 严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》有关围手术期抗菌药物预防性用药的原则和用药方案，加强围手术期预防用药的正确使用。不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的手术患者。
 
4.督促临床医师提高抗菌药物治疗使用前相关标本的病原学送检率。
 
5. 督促护士配合医师做好各种标本正确留取和送检工作。
 
6. 开展细菌耐药性监测、预防与控制多重耐药菌感染的宣传与培训，提高临床医务人员合理用药意识，减少耐药菌的产生。
 
7. 通过信息化手段，充分利用现有的HIS系统、建立抗菌药物管理系统，实现围手术期抗菌药物预防用药管理、抗菌药物的分级管理、处方权限管理、预警机制、耐药及用药数据的分析，为管理团队提供快速、简便及有效地管理手段，促进抗菌药物管理的科学化。
 
8. 由医务部主持开展抗菌药物临床应用管理工作的日常监督和定期督导检查，每年不少于 2 次，将手术患者抗菌药物临床应用管理情况纳入改善医疗服务行动、绩效考核等有关工作中。对督导检查中发现的未按照有关要求落实工作、问题突出的情况，及时给予解决处理，并每年不少于2次开展管理团队工作评价及抗菌药物管理效果评价，组织开展抗菌药物临床应用管理阶段性评估。
 
二、围手术期抗菌药物预防用药基本原则
 
围手术期预防用药的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位的感染。
 
围手术期抗菌药物预防用药应根据手术切口类别（见表1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会、后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防性应用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。
 
1. 清洁手术（Ⅰ类切口） 手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防性应用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。
 
2. 清洁-污染手术（Ⅱ类切口） 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引起感染，故此类手术通常需预防性应用抗菌药物。
3. 污染手术（Ⅲ类切口） 已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防性应用抗菌药物。
4. 污秽-感染手术（Ⅳ类切口） 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续治疗，不属预防应用范畴。
 
表1 手术切口类别

三、常见外科手术预防用药品种选择及给药方案
 
（一）常见外科手术预防用药品种选择
 
1. 手术预防用药品种选择应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。常见外科手术预防用药品种选择见表2（参考国家抗微生物治疗指南第2版）。
 
2. 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。
 
3. 头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。
 
4. 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。
 
5. 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
 
6. 鼻腔培养金黄色葡萄球菌阳性患者，心血管手术和全关节置换术手术前日晚和手术当日鼻腔内应用莫匹罗星，术后继续使用bid×5d。
 
表2 常见外科手术围手术期抗菌药物预防用药推荐

 
（二）围手术期预防用药给药方案
 
1.给药方法
 
给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。在所有剖宫产手术切皮前，应预防性给予合适的抗菌药物（胃肠外给药），与夹紧脐带后给予抗菌药物相比，在切皮前给予抗菌药物的患者发生产后子宫内膜炎的风险降低了43%，但两组发生切口SSI的差异无统计学意义。
 
2.预防用药给药剂量
 
头孢唑林1～2g，头孢呋辛1.5g，头孢西丁1～2g，头孢美唑1～2g，头孢曲松1～2g，头孢噻肟1～2g，头孢他啶2g，氨曲南1g，克林霉素600～900mg，万古霉素1g，去甲万古霉素0.8g，甲硝唑0.5～1g。
 
3.预防用药维持时间
 
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过所用药物半衰期的2倍以上（对头孢菌素为3h，头孢曲松除外），或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
 
人工心脏瓣膜置换术，在去除胸骨后引流管后停药，或在停止体外循环后用第2次药，然后停用预防用药。粉碎性骨折内固定术后继续用药l～3d，开放性骨折内固定术后继续用药5～10d。
 
四、外科手术术后感染防控要点
 
（一）外科手术术后感染防控管理
 
1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。
2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。
3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。
4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。
5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。
 
（二）手术部位感染的预防与控制
 
外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。
 
（1）手术前
①尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
②有效控制患者的血糖水平。推荐对所有手术患者，术前术后进行多点的血糖监测，以及时发现围手术期血糖异常的患者。血糖控制的目标可设定为6.1~8.3 mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定。
③在手术日前一晚（或更早时候），患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴。
④正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发。
⑤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。推荐在大部分手术时，在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。
⑥如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。建议术前口服抗菌药物联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生手术部位感染的风险，不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备。
⑦有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
⑧手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。推荐戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒。
⑨重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
 
（2）手术中
①保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气。
②环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
③保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防手术部位感染。
④手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
⑤若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
⑥手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
⑦术中保持患者体温正常，防止低体温。大量研究证实，低体温损害了机体正常的生理功能和免疫机制，使得切口感染率升高。在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益。推荐围手术期维持正常体温的下限为35.5 ℃，在围手术期应保持深部体温≥36 ℃。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
⑧冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。可考虑在关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁-污染切口。
⑨对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
 
（3）手术后
①医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
②为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
③术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
④闭合切口后持续吸氧预防手术部位感染。近年有研究表明，腹腔镜手术中，患者皮下氧分压显著低于开放手术，而切口感染率也较高。可给予足够的吸入氧浓度以维持皮下氧浓度在大约100 mmHg，脉搏氧超过96%。在正常肺功能患者，如进行全麻气管插管，在手术中和拔管后立即予以较高流量的氧气。闭合切口后应持续吸氧至少2 h。
⑤外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
⑥不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗菌药物的使用。不推荐以预防手术部位感染为目的延长术后预防性抗菌药物的使用时间。
 
（三）常见外科手术术后感染的防控
 
1. 术后肺炎（Postoperative pneumonia，POP）
 
术后肺炎是指外科手术患者在术后30 d内新发的肺炎，包括出院后但在术后30 d内发生的肺炎。POP是外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%。POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高。
 
（1）危险因素
 
不同手术部位的POP危险因素不同，其危险因素一般可分为两种，即不可调整的危险因素和可调整的危险因素。
 
不可调整的危险因素：客观存在、无法进行调控的危险因素，如年龄（≥70岁）、性别（男性）、手术部位（上腹部和胸部）及全身麻醉等。
 
可调整的危险因素：可通过前期或后期干预而调整的危险因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间＞3 h、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖（也有研究显示其不是危险因素）、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院≥15 d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。
 
（2）防控措施
 
术后肺炎防控措施的总体原则是降低患者的易感性、消灭或控制感染原，尽可能切断感染途径，其防控措施可分为基本措施和额外措施，见表3。
 
表3 术后肺炎防控措施

2. 神经外科术后中枢神经系统感染防控
 
神经外科术后中枢神经系统感染（CNSIs ）是指神经外科手术及各种操作后30天内以及体内移植人工材料/装置术后一年内发生的中枢神经系统感染。神经外科术后中枢神经系统感染一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，归因病死率可高达15%-30%。
 
（1）危险因素
 
神经重症患者往往病情危重，在住院期间经历多次神经外科手术或检查操作，增加了CNSIs的发生率。因此，应系统地总结患者的易感因素，有针对性地进行技术改进和预防CNSIs的发生。常见易感因素如下：
 
①患者自身的因素：年龄＞70岁、合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下，GCS<9分，以及原发性损伤严重，特别是开放性颅脑损伤。
②手术相关因素：污染伤口、小脑幕下手术、手术时间＞4h、接受≥2次开颅手术及术中出现大量失血或有植入物均明显增加颅内感染的发生率。
③术后因素：脑室或腰大池引流管放置时间＞5d、留置引流管过程中频繁留取脑脊液标本、引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血及双侧同时行EVD等与引流管相关的因素。术后发生伤口或引流管脑脊液漏是发生颅内感染的独立危险因素。手术切口出现皮下积液可增加颅内感染的发生率。
④其他因素：近期接受化疗和免疫抑制剂治疗、术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在监护室接受神经外科操作、伤口护理不当等均明显增加CNSIs的发生率。
 
（2）防控措施
 
①术前预防性抗菌药的使用：神经外科术前抗菌药预防性使用主要针对手术中最有可能引发感染的细菌，而不是将组织中的细菌全部杀灭。Ⅰ类切口手术（清洁手术)：包括无植入物神经外科手术、脑脊液分流术、脊髓手术，有或无植入物、内固定物的脊柱手术预防性用药使用头孢唑啉或头孢呋辛，头孢菌素过敏者可选用克林霉素。Ⅱ类切口手术（清洁-污染手术）：包括经鼻蝶窦神经外科手术，预防性用药可使用头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝唑，头孢菌素过敏者使用克林霉素+庆大霉素或氨曲南预防。在手术切开皮肤前30-60min内给药，30 min内静脉滴注完毕，如手术延长至3h以上，或失血量>1500 ml，可术中增加1次给药。常规持续预防性使用抗菌药不能减少颅内感染的发生反而增加耐药菌株出现的风险。
 
②术后引流管的管理和拔除：神经外科术中应根据病情放置脑室、瘤腔内、皮下等引流管。术后引流管的管理需注意：引流管固定于床边，不可抬高引流管袋，以防引流液逆向流入颅内引起感染。保持引流管通畅，防止受压、扭曲、折角或脱出。一般脑内、硬膜下、硬膜外或皮瓣下引流管应在24~48h内尽早拔除。
 
③ EVD及腰大池外引流管的管理：行EVD及腰大池外引流术应尽可能在手术室或者换药室进行。引流管拔除后，进行无菌缝合。EVD和腰大池外引流要采用走皮下隧道技术，能减少引流管移位、脱管、脑脊液漏及感染的发生率。应减少脑脊液标本采集的频率，每日评估引流量及引流液性质，并注意引流管出皮肤处的情况，及时清除局部痂皮，若发现渗液应立即处置，必要时重新缝合或拔除引流管。若病情允许尽早拔除引流管，留置时间不宜超过2~3周，必要时更换新的引流管。带涂层的EVD引流管能减少感染的概率。
 
3. 术后腹腔感染防控
 
术后腹腔感染（PIAI）是术后常见并发症，其死亡率居高不下，研究显示其治疗失败率为68.3%，住院死亡率高达40.8%。PIAI面临耐药菌感染、慢性危重症（CCI）、腹腔高压（IAH）及多器官功能障碍等挑战，一旦发生将增加治疗难度和死亡风险。
 
（1）危险因素
 
对于PIAI病人的病情评估主要从病人的病理生理因素、致病菌以及腹腔感染源这3个方面进行。①病理生理高风险因素：包括低龄或高龄、存在心肺肝肾等的基础疾病、腹腔感染引起了脓毒症与脓毒症休克及多器官功能障碍、发生在恶性肿瘤手术后、并发CCI、近期使用免疫抑制剂以及存在营养不良等。②致病菌高风险因素：包括耐药菌感染以及不恰当的抗菌药物。③腹腔感染源高风险因素：包括感染源的累及范围广，存在弥漫性腹膜炎，不适当或延迟的感染源控制措施等。
 
根据中国腹腔感染诊治指南（2019版），腹腔感染病人治疗失败和死亡的危险因素可分为表型因素和生理因素、感染特征、感染源控制特征、微生物特征以及初始经验性治疗是否充分等5大类，见表4。
 
表4 疾病相关危险因素

（2）防控措施
 
有效的感染源控制措施可以显著缩短抗菌药物使用时间，避免岀现导致治疗失败的如耐药菌感染、CCI、IAH及多器官功能障碍等高风险因素，从而提高救治成功率。
 
①腹腔感染病人应早期行感染源控制。
②在影像学明确存在腹腔感染性积液前提下，应早期主动行穿刺引流。
③腹腔开放的时机选择应由临床医师综合讨论决定，严重腹腔感染或腹腔脓毒症、腹腔压力升高或腹腔间隙综合征，腹腔无法关闭或腹腔内大量活动性出血可作为参考指征。
④推荐使用腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染。
⑤腹腔开放后推荐采用负压辅助的临时关腹措施。
 
 
参考文献：
[1]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 《抗菌药物临床应用指导原则》（ 2015年版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2015:6-9.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会. 《国家抗微生物治疗指南》（第2版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017:130-133.
[3]吉尔伯特，钱伯斯，萨格，等.热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第50版）[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2021.
[4]中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组, 中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会. 中国手术部位感染预防指南[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(4):301-305.
[5]陶一明, 王志明. 《外科手术部位感染的预防指南（2017）》更新解读[J]. 中国普通外科杂志, 2017, 26(7):822-824.
[6]叶慧, 宗志勇, 吕晓菊. 2017年版美国疾病预防控制中心手术部位感染预防指南解读[J]. 中国循证医学杂志, 2017, 17(7):745-749.
[7]中华预防医学会医院感染控制分会第四届委员会重点部位感染防控学组. 术后肺炎预防和控制专家共识[J]. 中华临床感染病杂志, 2018, 11(1):11-15.
[8]中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会, 北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组. 神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(1):2-15.
[9]王革非, 任建安, 黎介寿. 术后腹腔感染的挑战与治疗对策[J]. 中国实用外科杂志, 2021, 41(3):348-352.
[10]中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组, 中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会. 中国腹腔感染诊治指南（2019版）[J]. 中国实用外科杂志, 2021, 40(1):1-8.