新医改的基轴是强调政府和市场“两手并用”，而要实现这一目标，医院的去行政化必然成为应有之题，否则“两手并用”的结果是导致“伪市场化”，政府借助高度行政化的公立医院依然在介入市场，市场的力量远不能释放出来。但是，医院去行政化喊了多年，但却一直没有实质性进展。阻力究竟是什么？

医院行政化危害大

医院行政化是指公立医院完全按照行政体制的结构和运作模式来建构和运行。主要表现在“外部的行政化”和“内部管理的行政化”两个方面。

外部行政化主要是指我国公立医院全部由政府出资建设,政府控制着医院的方方面面，从功能定位、资金流转到机构设置、人事任免、等级确定、职称评定,再到绩效考核、工资待遇、奖惩等都严格按照政府相关规定和程序进行，受制于政府，医院完全没有自主权。

内部管理行政化是外部行政化的延伸，指公立医院在内部管理过程中完全以行政权力为基础来管理和控制医院，运行方式也和行政体系的运行方式一致。包括机构设置的行政化、用人制度的行政化、运行方式的行政化、组织文化的行政化，具体表现在衙门气息、作风拖拉、官僚主义、服务意识缺乏等，医院管理者以领导自居，高高在上，医院员工以公职人员自居，漠视患者、漠视病人家属。行政化管理导致医院价值的错位、社会功能缺失、没有创新动力，以病人为中心模式难以建立，医患关系紧张，极大地阻碍着医院的改革发展。

公开选院长是医院去行政化第一步

今年国务院下发的年度医改重点任务和国家卫计委等五部委出台的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中都再次要求“推动公立医院去行政化，逐步取消公立医院行政级别”并明确到2014年底卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。然而医院去行政化并不仅仅是卫生行政部门负责人不兼任公立医院领导职务那么简单。其深层次的阻力到底在哪里？

如果仅仅从县级医院去行政化看，其实并不难。一方面县级公立医院有没有行政级别，确实无关紧要，最多也就是个正科，除了书记一职，其他所有“领导”有没有这个，几乎没有什么意义；另一方面，医院所有“领导”，包括院长拿的都是职称工资，与正科副科没有关系，因此取消行政级别无所谓。因此，医院去行政化从表面上看并不难，完全可以从县级医院突破。现在唯一的就是医院院长不可能一辈子当院长，不当院长了，大部分不可能留在医院，出了医院后，如果没有行政级别，技术也荒废了，该干什么能干什么就会成为问题。因此，要真正避免医院去行政化的内在阻力，建立院长的职业化、专业化体系就显得非常重要。

选拔或社会招聘院长是公立医院去行政化的第一步，医院院长不再配套行政级别，而是以其专业能力水平来体现价值。这令行政管理部门回归管理监督之责，医院回到医疗研究的本位，谁的专业能力强，谁就应享有专业领域的领导地位。

而选拔或社会招聘院长的组织主体，也应与行政部门“切割”，这就得建立医院的法人治理结构，建立医院理事会，按法人章程，由理事会自主决定医院领导的人选，行政部门只能行使该由其行使的监管职责，而不能代行医院理事会应行使的权力。

建立理事会等法人治理结构的医院，也使医院的“院长负责制”变得更为具体和可行。在高度行政化下的公立医院，院长既是“产权人”，又是“代理人”，这导致代理的高风险。在理事会治理结构下，院长在“代理人”的角色下可以清晰地行使和界定好其职责，这也便于受监督和被考核。

去行政化，首先就要迈好“选领导”的第一步。当然，真正意义上的公立医院去行政化，远远不仅仅是这些，任重而道远。

(环球医学编辑：丁好奇 )