一、血脂与脂蛋白

血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，是细胞代谢的必需物质。脂质不溶于水，必须与蛋白质结合为水溶性复合体而转运代谢，这种复合体称为脂蛋白。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。目前已报道的Apo有20余种，而临床意义较为重要的有 ApoAⅠ、ApoAⅡ、ApoAⅣ、ApoB48、ApoB100、ApoCⅡ、ApoCⅢ、ApoE、Apo（a）。血浆脂蛋白主要是由胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、磷脂和载脂蛋白等成分组成；各类脂蛋白都含有这四种成分，唯组成比例不同，所含Apo不同，所含脂质来源和代谢途径不同，其生理功能也各异。血脂主要有两个来源，一部分来自食物，称为外源性；另一部分由体内合成，称为内源性。应用超速离心法可将血浆脂蛋白分为：①乳糜微粒（CM），来源于食物，正常主要见于餐后，餐后12h消失，主要将外源性TG运送到肝外组织代谢；②极低密度脂蛋白（VLDL），主要由肝细胞合成及分泌，将内源性TG运送到肝外组织代谢；③低密度脂蛋白（LDL），以CH为主要成分，是运载内、外源性CH给肝外组织的工具；④高密度脂蛋白（HDL）的分子最小，其主要功能则是将周围组织（包括动脉壁）的CH运送到肝脏进行代谢排出。因此，LDL被认为与动脉粥样硬化的发生有关，称为“冠心病危险因子”；HDL则被认为具有抗动脉粥样硬化的功能，称为“冠心病保护因子”。

二、血脂与脂蛋白的代谢

CM和VLDL的代谢与脂蛋白脂酶（LPL）关系密切。它们在周围组织微血管壁上LPL作用下被降解，释放出脂肪酸和甘油，供组织利用和储存；LPL活性降低时，CM和VLDL清除障碍致血浆中TG、CM及VLDL浓度升高；LPL活性受ApoCⅡ所激活，被ApoC Ⅲ所抑制。LDL的代谢与LDL受体有关，部分LDL被肝外组织血管内皮细胞上的LDL受体结合而沉积于血管壁，部分为肝细胞LDL受体识别、结合而代谢、排出体外。肝细胞LDL受体数目下降时，血浆CH和LDL浓度升高；LDL的识别与ApoB、ApoE有关。HDL由新生的扁平形变成为成熟的球形过程与其功能相关，卵磷脂-胆固醇酰基转移酶为这一过程中的关键酶，该酶的活性为ApoAⅠ所激活，为ApoAⅡ所抑制。

三、血脂异常的定义

影响血浆脂质和脂蛋白变化的因素主要包括年龄、性别、饮食、营养、肥胖、运动、体力活动、药物及吸烟等。血脂异常症（dyslipidemia）是指血浆中CH和/或TG水平升高，血液中的脂质，通常是以脂蛋白的形式存在的，所以，严格说应称为脂蛋白异常血症。由于高脂血症使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。

脂蛋白异常血症可分为原发性和继发性两类。原发性者是由遗传基因缺陷或基因突变、或由饮食习惯、生活方式及其他自然环境因素等所致的脂质代谢异常。继发性者则是由某种明确的基础疾病引起，当这些基础疾病被治愈或控制之后继发性脂质异常即有望被纠正。

四、诊断

（一）诊断前的准备

1.确认的各种危险因素

（1）确定存在的心血管疾病危险因素：

①年龄（男性>45岁，女性>55岁）；②早发冠心病家族史；③吸烟；④高血压；⑤糖尿病。

（2）确定危险因素分层：

①高危组：包括冠心病、动脉粥样硬化性疾病（AS）、糖尿病及代谢综合征患者；②2种以上危险因素组；③少于2种危险因素组。

2.实验室检查

抽空腹12h后的血测定血脂［血浆总CH（TC）、HDL-C、LDL-C及TG必要时观察放置4℃冰箱过夜的血浆外观］，脂蛋白，同时测血糖、肝功、肾功等。首次检查发现血脂异常者，应在2～3周内复查，若仍然属异常，则可确立诊断。

（二）血脂异常诊断标准

1.美国国家胆固醇教育计划委员会制定的血脂异常诊断标准（表1）

表1 血脂异常诊断标准（mmol/L）

2.中国血脂异常防治建议标准

血浆总胆固醇浓度>5.2mmol/L可定为高胆固醇血症，血浆甘油三酯浓度>2.3mmol/L为高甘油三酯血症。此外，HDL-C水平<0.91mmol/L可定为低HDL-C血症。

（三）血脂异常的分类

1.临床分型

（1）单纯性高TC血症

TC >5.2mmol/L，TG<1.84mmol/L。

（2）单纯性高TG血症

TC< 5.2mmol/L，TG>1.84mmol/L。

（3）单纯性低高密度脂蛋白（HDL）血症

HDL-C<1.03mmol/L。

（4）混合型血脂异常

TC >5.2mmol/L，TG >1.84mmol/L，HDL-C<1.03mmol/L。

2.脂蛋白异常的分型

分为6种类型（表2），此种分型临床应用少。

表2 脂蛋白异常的分型

（四）诊断步骤

1.血脂异常对象的检出 应对已有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、早发冠心病家族史及家族型高脂血症的患者进行定期检查。

2.判断血脂水平和类型。

3.分清是原发性或继发性血脂异常。

（1）全面了解病史：注意有无早发冠心病症状，肝、肾疾患，糖尿病，甲状腺疾病，痛风，腹痛等。并询问膳食情况及家族中有无类似病情者。

（2）体格检查：注意有无黄脂斑、黄色瘤、早发角膜环及周围血管病变等，并摄X线胸片、心电图等。

（3）继发性血脂异常的常见原因：糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、肾衰竭、阻塞性黄疸、多发性骨髓瘤及药物（如利尿剂、β受体阻滞剂、雌激素、糖皮质激素）引起等。

4.家族性高脂血症 原发性血脂异常，多数是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起。常见的家族性高脂血症的临床特征：

（1）家族性高胆固醇血症：LDL受体缺陷，以TC升高为主，可伴轻度TG升高，LDL明显增加，多有冠心病和高脂血症家族史，相当于Ⅱa和Ⅱb型。

（2）家族性载脂蛋白B100缺陷症：临床特征同上。

（3）家族性混合性高脂血症：基因缺陷不清，TC和TG均升高，VLDL和LDL都增长率增加，无黄色瘤，家族成员中有不同型高脂蛋白血症，有冠心病家族史，相当于Ⅱb型。

（4）家族性异常β脂蛋白血症：ApoE异常，TC和TG均升高，乳糜微粒和VLDL残粒和IDL明显增加，可有掌皱黄色瘤，多为ApoE2表型，相当于Ⅲ型。

（5）家族性高甘油三酯血症：基因缺陷不清，以TG升高为主，可有轻度TC升高，VLDL明显增加，相当于Ⅳ型。

五、治疗

（一）治疗原则

1.分清原发性还是继发性

先治疗原有疾病及并发症。应进一步明确高脂血症以外的冠心危险因素及危险状态与治疗的关系。血脂水平过高是冠心病重要的危险因素，降低其水平能改善冠心病进程，使冠心病的发病率及死亡率明显降低，重点是防治血中TC或LDL-C过高或HDL-C水平过低。

2.根据危险分层确定LDL-C的目标水平

决定治疗性生活方式改变（TLC）和是否需要用药，同时进行病程检测。治疗的目标水平见表3。

表3 不同危险分层的血脂异常患者开始治疗标准及治疗达标值

（二）饮食治疗

合理的膳食应以能维持身体健康和保持理想体重为原则。Ⅰ、Ⅴ型高脂血症主要为减少脂肪摄入（<30g/d），限酒。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型内源性高TG，主要当限制碳水化合物于总热量的40%以下，忌酒，控制食量并逐渐降低体重。高TC者限制胆固醇食物如动物内脏、蛋黄、奶油、全脂牛奶、鱼子、肥肉等。每天胆固醇当少于300mg，宜多食不饱和脂肪酸如植物油，少进或不进动物性脂肪。

（三）改进生活方式

戒烟、限酒、增加运动等有利于调整血脂水平。运动治疗肥胖，特别是对于高TG血症十分有效。

（四）药物治疗

应根据高脂血症简易分型，正确选用相应的药剂，必要时可联合用药（表4）。服药同时，仍应坚持调整饮食及改善生活方式，以增加疗效。应定期复查血脂水平，监测肝、肾功能及有关指标。一旦出现明显的不良反应，应及时减低服药量或停止服药。

表4  常用调脂药分类、用法

调脂药物用于临床，对心血管疾病预后改善最为明显的是他汀类（statins）。他汀类药物有一定的剂量效应，剂量增大会增加降LDL-C的效果，但剂量增大1倍，LDL-C仅多降5%～7%。单用他汀类药物靠增大剂量来取得更大幅度的LDL-C降低效果并不明显，如使用他汀类药物的起始剂量与胆固醇吸收抑制剂合用可以取得单用他汀类最高剂量的疗效。当前调脂药物主要集中在降低LDL-C的目标上，今后将会有不仅降低LDL-C，还要同时大幅度升高HDL的治疗方案，才能更进一步降低心脑血管事件的发生。

（五）非药物治疗

对于难治性严重的高脂血症患者，也可采用非药物的治疗方法，如血浆滤过、血浆置换、部分回肠末端切除术等外科手术治疗及基因治疗等。