医改中有三对重要关系：医疗与医药的关系、竞争与垄断的关系、政府与市场的关系。解决这三对关系是医改绕不过去的坎儿。能否处理好这三大关系，决定医改成败。

一、医疗与医药的关系

医和药是什么关系？有人说是“以药养医”关系；有人说“以药养医”不对了，应该是“以医养药”。不论怎么说，医和药是“谁养活谁”的关系。真的是这样吗？

用“谁养活谁”的关系做比喻说明医院和医药的关系不确切，把它写到政府文件上，想说明医院靠开大处方多卖药，解决医院补偿不足问题的这种表达方法是不合适的，处理不当会影响医药双方关系的正确发展。正确的提法应该是：新医改的目标，是要改变医院“以药补医”局面。展开来说，就是要改变目前医院靠增加医药业务收益弥补医疗业务亏损的局面。

医药业务收益弥补医疗业务亏损的局面是如何形成的呢？原来，我国发改委物价局的医疗收费价格的制定方法并不统一。医疗收费价格是按照不含人员经费和基本建设投资的成本定价的，而医药收费价格是以药品采购价格为基础加收15%的加成率定价的。改革开放以后，医疗和医药新项目按照新标准成本定价，而医疗和医药老项目却依然按照过去实际执行的收费标准维持不变。医疗项目如挂号费、住院费维持不变，医药项目如阿司匹林、甘草合剂等维持不变。于是，医院为了增加收入，大量进口高新医疗设备如CT、核磁、超声波等，医药公司改头换面出新药，部分老药疗效很好价格低廉，部分新药虚高定价，疗效可疑。这种不伦不类的定价原则，无法真实地代表人民利益。

除了定价原则外，定价方法也有问题。成本定价，究竟是按照供给成本定价还是按照需求成本定价？如果承担定价权力的机构是为了替提供服务的医疗机构医药机构收费，确定的价格叫做收费价格，必然要依据供给成本定价；如果承担定价权力的机构是为了替接受医疗医药服务和使用药品的普通老百姓付费，是为百姓进行医疗医药筹资的机构付款埋单，确定的价格叫做付费价格，他必然要依据需求成本定价。众所周知，现在物价局批准的是收费价格。供给成本定价必然虚高，你用什么数报批，我就按照什么数批。如果以需求成本报批，需求量大的服务、药品，其单位成本中分摊的不变成本必将随市场需求的增加而降低，其单位产品劳务的边际成本定价必然有利于购买方。

所以，新医改应借鉴参考“以政府代表需求方，按照临床路径规范医疗医药的支付价格”，在此形势下，医院和医药的关系是荣辱与共的唇齿相依的关系。

目前，新医改政策努力调整医药关系，改变“以药补医”现状。比如基本药物零差率，政府采购和财政集中核算，实行以公益性达标为依据的绩效工资评价等，可惜没有从体制机制上改变定价原则和定价方法，把收费价格制度改造成付费价格制度。

什么时候，国务院医改领导小组能够下决心参考借鉴英国模式，把医疗定价权转交给医疗筹资机构（医保局），大力开展临床路径的调查研究，开展文献系统综述，按照需方成本实行医药支付价格？

二、竞争与垄断的关系

国有的可能就垄断，民营其实很多家，其背后就是竞争。但是只有国有和民营是不够的，还有垄断和竞争的问题。

“不要竞争”已经做到了，“不盈利”却没有做到。正因为没有竞争，盈利活动就变得无所顾忌，花样翻新，乱象丛生。中国人花在看病上的钱逐年增多，已经成为世界之最，国家巨额投资没有惠及百姓，大批浪费，大部分流入黑洞。政府垄断医疗服务机构，并不能真正体现政府的真正意图。

垄断，即医疗服务的供方独家垄断，没有平等竞争，需方没有选择权，供方可以随意提高价格，需方被迫接受质劣价高的服务，这就是我国现在的政府垄断医疗服务机制。

竞争，即医疗服务的供方平等竞争，让需方自由选择服务，供方都以质优价廉的服务争取患者光顾，患者光顾，才有经济效益，实现医患双赢。在此种环境中，医生必然产生一种动机：让患者少花钱、便捷地治好病，从而获得患者的好评，自己也获得最大成功

实践证明，用“政府垄断”打造的所谓公益性不可靠，限制盈利也做不到。用“公平竞争”让所有供方谁都不敢过度盈利才有可行性。

三、政府与市场的关系

中国的医改必须坚定不移地走社会主义市场经济道路，政府、市场两手同时抓，由市场这只“无形手”唱主角， 构建起与中国发展水平相适应的现代化医药卫生体系。

政府保障公平是医药卫生体系改革的基础，构建公平的医药卫生服务体系是政府的重要职责。医改过程中，政府应在抓好公共卫生及基本医疗保障建设同时，加快“社会办医”的改革，进行制度设计，鼓励社会力量投资医药卫生事业，开办营利性医院和办福利性、慈善性医院；对于投资兴建非营利性医院或社会公共卫生事业的企业实行减免税收等政策，充分发挥政府引导作用，拓宽医药卫生事业筹资渠道，不仅可减轻政府负担，又可加快医药卫生事业发展。

由于人们对医药卫生需求是多元化的，因此，医疗服务供给绝不能采用计划经济时代的单一模式，应提供多元化供给；而任何单一的“一只手”都不能做到， 两只手合力才能完成，所以，必须精细化区分民众医药卫生需求，界定哪个属于公共产品，哪个属于私人产品；必须明确什么事找市场、什么事找政府。

政府有形之手要让市场无形手先行，政府自己也由“全能”政府转变为“有限”政府。

政府只有放开不该管的，管好自己该管的才能有所为。凡是市场经济能管好的，政府绝不干预。

(环球医学编辑：丁好奇 )