近年来，国家在医改上下了很大的决心和功夫，从改医到改药再到改医保，然而中国的医改之路走得比较艰难，并没有抓住医改的关键点。关键源头和根本的规则不改变，其他的工作都很难取得成效。因此，医改进一步深化首先需要改变政府的理念，改变政府的体制。

医改究竟怎样改？我们不妨先看看西方人眼中的院长和医生是什么样的。一位中国医院的院长多年前在德国一家公立医院进修。有一次，他恰好遇到这家医院的院长，敬仰之情油然而生。然而，他的顾问提醒他道：“他只不过是个院长，我们不用去理会他”。这样的话听了让人纳闷，一家医院不是院长最大，人人都得听他的吗？其实不然，在他们眼里，院长充其量就是一个管理者，只负责管理医院的正常运作和一些财务收支，医院真正了不起的是医生。

从上述的例子中我们可以看出，西方的医院管理和中国截然不同。在西方，公立医院由政府出资建设、购买设备仪器和雇用医生护士，同时聘请一位卫生管理专业的人当院长，由院长组阁形成医院管理团队。政府则根据医院配置的人员床位数，按比例下达指标给院长，如每年必须治疗多少病人，完成多少手术等。院长根据政府下达的任务来管理运作这个医院。同时，医生是自由职业者，与政府签订每月或每周在公立医院完成多少工作量，赚多少钱。在完成约定的工作量后，医生在其他时间可以有自己的诊所，也可去其他私立医院上班。如果他已经完成约定的医疗任务，院长也管不了他。医生的资历职称认定是行业协会的事，和院长无系；至于医生的道德规范，多数是交由市场去评判，还有就是保险公司会监督，当然医院管理部门也会监管。至于病人费用的支付，政府是用购买服务的方式来资助病人的医疗费用：政府将钱打入保险公司（多数是私营保险公司），由保险公司和医院之间发生费用关系。至于药价，也是由医院、保险公司、医药公司共同确定，在这种模式下市场起了很大调节作用。

反观中国的医院和医生执业管理，体制机制改革还需要很长的路要走。虽然我们实现了医保全覆盖，使让许多病人得到及时合理的医疗。但是，民众对医疗价格、医疗服务的满意度依然不高，工作压力大，再加上医患关系进一步恶化，医院和医生的工作积极性没有被激发出来，对医改的现状更是颇多怨言。目前医改究竟该何去何从，各方并未达成共识。此前我们的医改改过医疗业的诸多严重的问题，但是却没有触及关键的问题，即没有触及根本的规则。

目前的看病难、看病贵，以及医疗乱象是标，造成其的根本源头是本，因此医改不光是治标，更重要的是治本。造成目前医疗乱象，的根本原因至少有三个：首先是政府不将医疗事业当成一种必要的社会责任承担起来，而是将这种责任当成包袱推卸给医院本身，让它像营利单位一样去养活自己。第二是医院的行政化。院长是有级别的“官”，而不是真正意义上的管理者，院长实际上不能按自己的思路和意图对医院进行管理。无论是医院建设、设备购置、药品采购、还是服务项目价格，都是有各级政府来定夺，各部门美其名曰规范和监管，其实远远不能满足服务病人的需求，甚至有的是“卡”住医院的医疗和服务，给医院添乱。第三是医生还没有实现与国际制度的自由职业者接轨，基本上还持着半个“铁饭碗”，在仕途安逸的公立医院，医生没有西方医生那种“没病人就没饭吃”的危机感，所以市场机制对医生资源就难以发挥杠杆调节的作用。

针对上述三个根本原因，医改也需要从三个方面入手：提高对公立医院的投入；去除医院行政化；回归医生自由职业化。采取“老人老政策，新人新政策”的做法，逐渐将以上理念渗入到现有医疗体制中。中国医改要继续往前走，关键是公立医院的深入改革，而这种改革，不是改医院、改医生，而是要改变政府的理念和政府的体制及相关规则。

（环球医学编辑：吴星）