​ “以药养医”政策为医院实现“营利目标”提供了便利空间，快速加大了医疗费用增长，加大了群众的医疗负担。日前，北京市发改委委员、医改办主任韩晓芳透露，公立医院改革意见年内将出台。这也就意味着，备受瞩目的“医药分开”政策今年将在5家试点医院基础上在北京全市范围内全面推开。全国范围内的“医药分开”或许在不久的将来降临。

“以药养医”等于“以药毁医”

近年来，我国不断打击医药领域的商业贿赂，不少医务人员因收受回扣锒铛入狱。尽管如此，药品回扣之风依然盛行。这说明，问题的根源在于“以药养医”体制。可以说，畸形的医疗体制催生了畸形的药品市场。

“以药养医”是我国医疗体制的一个“毒瘤”，被称为“万恶之源”。改革开放初期，政府为了弥补财政投入不足，允许医院实行药品加成销售。如今，药品加成已成为医院的重要经济来源，约占医院收入的四五成。更可怕的是，在药品销售的链条上，已经形成了一个超级稳定的“生态系统”，利益各方盘根错节。例如，一种药品要想进入医院销售，必须“过五关斩六将”，层层疏通关系，才能最终进入药房。但是，这仅仅是药品销售的第一步。为了让医生多开药，“医药代表”们各显神通，竞相争夺医生手中的“处方权”。有的赞助学术会议，有的安排出国考察，有的干脆赤裸裸给现金……在利益的诱惑下，不少医生和药商结成了“利益共同体”。

　　药品回扣现象屡禁不止，一个重要原因就是医生收入太低。跟大多数国家相比，我国医生的薪酬待遇偏低，无法体现其高风险、高技术的职业特点。同时，我国医疗价格体系扭曲，医生的劳务技术价值被严重低估。“看病的不如算命的”、“挂号费不如停车费”成为一个普遍现象。为此，很多医生心里感到不平衡，把拿回扣视为“合理补偿”。甚至连一些院长也认为，光靠“阳光收入”，根本养不住这么多优秀的医生。如果没有其他补偿，医生可能会大量流失。

北京：医药分开年内推广

据韩晓芳透露，今年将出台公立医院改革方案，这意味着今年医药分开将在目前5家试点医院基础上，在北京全市范围内全面推开。

据介绍，北京的公立医院数量多，情况复杂，差异性很大，不仅要考虑老百姓的问题，也要考虑医院、医生以及政府能够承受能力的可持续性。韩晓芳说，目前，公立医院医药分开推广方案正在研究，各部门在反复测算评估，征求意见。韩晓芳解释说，公立医院医药分开改革之所以迟迟不能推广，其难点在于首先要充分评估风险，对各类患者影响，对不同类别的医疗机构影响，要保证医院的正常运行。另外，相关的医保政策配套、医保基金的支出情况也要反复测算，既要有静态测算也要有动态测算。

据她透露，第二轮的推广对现有试点模式将不会有大的变化，只是对现有政策做一定的修改完善。下一步医事服务费将按照分级诊疗原则，各层级医疗机构整体设计。另外，本市基层医院医药分开也正在研究方案，已经选择部分区县在探讨。

医药分离之后改革医疗付费制度？ 

浙江大学医学院附属第一医院副院长裘云庆认为，打破“以药养医”机制并未解决根本问题。

“实践证明，在现行的医院筹资、医生激励机制未变的情况下，即使解决了‘以药养医’，也必然由于医疗付费制度而产生和放大以其他方法（如化验、检查等）养医的问题，无法很好解决‘看病难’、‘看病贵’问题。”裘云庆提出，医改的关键在于改革医疗付费制度。按病种收费——这是裘云庆的观点。

裘云庆举例，比如阑尾炎，平均5000块钱可以治好，那进来的病人只要诊断出是单病种——阑尾炎，就付费5000块钱。“你做多少检查用多少药我不管了，用的越多赚的越少，医疗质量好，钱少用点，药少用点，刀开小点。”

裘云庆称，当前中国绝大多数医疗机构按项目付费，即做1个项目付1个项目的费用，这一付费方式的后果是诱导医疗机构为患者选择更多、更贵的项目，“医院诱导过度消费的最显著表现就是民众最为诟病的多开药、开贵药、多检查等现象。”在裘云庆看来，不改革医疗付费制度，解决不了医疗费用高昂、医疗资源浪费的问题。

除了按病种收费，医院承包企业病人也是一种方式。他以美国一家公司举例道，“整个公司都承包给医院看，一个单位的医疗资产比如付了1000万美金，我这个公司的人生病都找你，省下来的钱都是医院的；省不下来，那医院还亏了。那医院不仅能够把病治好，还能起到预防你生病的作用。”

此外，他认为医院信息透明很重要，“开这个刀要多少钱，开的好不好，手术死亡率是多少，并发症是多少，医生水平高，并发症少，费用少，大家都喜欢看他，他也赚了。”

如何实施？“这个关键是政府的决心。”裘云庆坦言，如果政府有决心，可能两三年就可以启动，启动后不仅能够激励医院不断提高医疗水平，还可以减少对医疗资源的浪费。

（环球医学编辑：常 路 ）