公立医院该不该逐利，需不需要市场？这个医改的核心问题一直思路不清、争论不止、方向不明。针对此问题，在4月1日举办的中央深改组第十一次会议上，会议审议通过了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。此次出台的《意见》一锤定音：既在“破除公立医院逐利机制”，也在破除之后如何建立“运行新机制”。

该指导意见的重点在于坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，坚持分类指导，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

医疗改革的概念已经由来已久，但是近些年来公立医院改革多年来步履维艰，围绕着以药养医、以检养医，推出多种制度和举措，却都收效甚微。究其原因就是没能在根本上改变医院对利益的渴求。据了解，就目前而言我国公立医院医护人员的收入有80%以上是靠医院创收。这些创收会从医院到科室再到医生，考核指标层层分解。在这种机制下，哪怕是医护人员百分百负责，为病人考虑，也无法避免的考虑自己的业绩和绩效工资。这样一来，医护人员与病人之间的关系也异变为商家与消费者。

两天前，也就是4月1日，刚刚执行一周的重庆医疗项目收费调整被紧急叫停。原因是虽然调价后某一些项目降价幅度较大，但是另一些项目的价格大幅度上升，这引起了很多患者的强烈不满和抗议。重庆市政府给出的官方解释是承认了自身工作疏漏，表示听取公众意见不够。可以说，这次失败的改革就像是中国医疗现状的缩影，医药分离、药品限价、医检互认。尽管这些改革和制度的初衷都是为患者减负，但改革绝不只是在价格上加加减减这么简单。如果不构建起医院与医生收入的新机制，任何改革举措在执行层面都会走样。

现在的医改已经进入一个深水区，出现了医患无益者的状态。患者一直在终抱怨看病难看病贵的问题，而医护人员愈发觉得工作累收入低。医改要想达到双赢的目的，就不能让患者的利益与医护人员的利益变成跷跷板——降低药品价格与检查价格让群众受益，不能靠医护人员的廉价劳动支撑；提高医疗服务价格、改善医护人员收入，也不能将成本转嫁到患者头上。

需要强调的是，坚持公立医院公益性与医生薪酬市场化并不矛盾。因此，让公立医院回归公益性不再逐利，才是医改的根本之道。而要想达成这个目标，就必须“落实政府办医责任”。既以公共财政兜底，加大对公共医疗的投入，并统筹推进医疗、医保、医药改革，强化医保支付、补偿制度，提高医院收入中医保支付的比例；另一方面，建立起“以技养医”的医疗人事薪酬新机制，让市场来决定医生薪酬的多少，让医生与患者形成“互利互惠”的和谐关系。

改革的最终目的是解决好群众看病就医问题。新医改面对的第一个问题就是如何保证医生在失去种种灰色收入后依然拥有积极性。这不仅仅是中国的问题，也是一个世界性的问题，很多高福利国家也有这样的情况。前新加坡总统李光耀就坦言：“免费公共服务会严重削弱公职人员的服务精神，使公共服务被公众滥用，服务效率大降，受苦的将是一般老百姓。”

不管怎样，中国医改已进入深水区，在13亿民众期待之下，不能回头，只能砥砺前行。

(环球医学编辑：余睿智 )