导语：6月28日，国家发改委新闻发言人、价格司司长施子海在新闻发布会上介绍，发改委会同卫生计生委、人社保部、财政部即将印发报经国务院同意的《推进医疗服务价格改革的意见》（下称《意见》）。这意味着新一轮医疗服务价格调整将很快启动。

6月30日，人民日报发文：“不靠卖药，医院运营困难咋办？”就医疗服务价格改革提出“民生三问”，一问“试点城市试出啥经验？”，二问“靠涨服务费能不亏吗？”，三问“补偿机制改革能开几个进水口？”。新政实施在即，长期困扰医改的医生薪酬制度是否想不改变都难？

新一轮医疗价格调整在即

《意见》的下发标志着新一轮医疗价格改革的开始，这将是我国医药卫生体制改革的重要内容，也被视为去年出台的推进药品价格改革的姐妹篇。

据悉，本轮医疗服务价格改革将坚持“总量控制，调放结合，强化政策联动，积极稳妥推进，逐步建立起分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制，基本理顺医疗服务比价关系”。国家卫计委体改司司长梁万年将其概括为“腾笼换鸟”。

自2010年《关于公立医院综合改革的指导意见》发布，价格改革通过多批县、市试点，“腾笼换鸟”的改革渐在全国铺开。

为了实现该《指导意见》提出的“2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%”的要求，各省市亦加速出台调价方案，力争抢在截止日期前，取消药品加成，完成医疗服务价格的第一轮调整。

有业内专家介绍，上一轮的调整更注重补足公立医院收入，而新一轮的价格调整将更注重体现医疗服务本身的价值，也就是说涉及医生薪酬的分配机制，想不改变都难。

价格调整任重道远

涉及医生薪酬体制的改革一直是医改的难点。一方面现行医疗服务价格普遍偏低，低于成本的医疗服务项目普遍存在：以北京市的部分护理收费项目为例，一次口腔护理的的人工成本为11.08元，但其实际价格只收1.7元；一次吸痰护理的人工成本为21.97元，但其实际价格也只收1.7元。广东省卫计委巡视员廖新波认为，相较成本，目前作为调价基础的医疗服务价格实在太低，纵使新一轮调整继续提升医疗服务价格，医疗服务价格的调整仍然无法到位。

然而，从另一个角度来看，在老百姓已经形成的“看病贵”的压力面前，医疗服务价格调整，已并非成本核算及价格上涨这么简单，加之上一轮医改拿掉了医院收入的大头，药品加成，给医生们的医疗服务涨价必将面临资金缺口，医院、社保、政府和患者谁将面对并承担相应的责任？谁会最有动力推动这一改革？这些涉及体制本身的问题都是新一轮价格改革必须触碰的难题。

价格调整“一步到位”可能性不大

在此之前，全国各地在按照医改政策，在取消药品加成的医改中已经做了各种各样的尝试。到目前为止并未找到可以“一步到位”的解决方案。

例如：山西省曲沃县人民医院，按照山西省医改政策，取消药品加成减少的收入，将由财政补偿60%，价格调整补偿40%。山西省并据此制定了诊查、治疗、护理、手术费上调13%，床位费上调36%，检查检验降低10%的调价方案。然而，调整后该医院2014年实际获得的补偿不足应得补偿的17%，2015年实际获补占应获补偿的比例还不足5%。曲沃县人民医院院长王希武表示“我们只能尽可能地多收治病人、多做检查来弥补收入不足。”结果，一边是医院、医生为服务价格调整不到位而苦恼，另一边则是患者对价格提升的强烈反对。

再如，去年3月，重庆市调整医疗服务项目价格。在大型设备检查、检验类降低25%的基础上，提升诊查、护理、治疗项目价格。虽然改革的方向是对的，但因缺乏实际价格的核算基础和对特殊疾病群体的政策考虑等，新政最终由于患者反对被叫停。

有关专家认为，医疗服务价格调整要兼顾机构、成本、影响评估、调价时机等多个方面，未经测算的盲目调整可能会让患者和医疗机构失去缓冲余地，造成较大震动。本轮医疗服务价格调整重点虽然目的是为了体现医疗服务本身的价值，但从“总量控制，调放结合”的基调分析，很可能只是逐步改革的开始。

“两个确保”能否取得满意效果？

按照本次医改的总体思路来看，其目的也是很明确的。第一个目标是保证医改之后医院总体收入不降低。第二个目标就是保障总体上医院的负担不增加。那么，按照这种思路对医生和患者可能直接产生的影响将会怎样呢？

从医生的角度来说，以药品加成和检查费作为奖金直接来源的时代已经“翻篇”了。从提高诊疗费、手术费等服务补偿医生收入的空缺的改革不仅提高的比例面临压力，而且还将面临医保、政府和患者个人承担比例如何确定的难题。新的价格改革，补偿机制能否实实在在地落实到医生的实际收入还需要时间。此外，“医院总体收入不降低”可能意味着“医生收入不降低”，但是否也同时意味着“医生的收入不会比改革前有所提高呢？”。如果不能比改革前有所提高，又怎样才能让医生看到医疗价格改革的意义呢？

从患者的角度来看，无论是药价还是诊疗其实都是看病过程中不可或缺的环节，那个贵那个便宜不重要，老百姓只看总的就医花费。那么，如果新一轮的医疗价格改革明确提出“不增加老百姓的就医费用”似乎也难以满足患者“降低”而不是“维持”就医费用的要求。

由此看来，所谓“总体控制”“调放结合”的医疗服务价格改革，要想达到医生和患者都满意确实是一个不小的挑战。

改善医生薪酬体系

患者对医疗服务的满意度取决于医院所提供的医疗服务质量，而医疗服务质量主要是由医生决定的。改善医生薪酬体系是医疗价格改革中最重要的部分，没有合理的医生薪酬体系，谈改善和提高医疗服务质量既不现实也不能长远。因此，医疗服务价格改革应从改善医生薪酬体系入手，首先建立有竞争力的医生薪酬体系不仅可以充分调动医生参与医改的积极性，直接推动提高医疗服务质量，缓解医患矛盾，而且还将对理清其他价格及支付体系的关系起到积极的推动作用。

目前，中国已经初步迈入中等发达国家门槛，按照国际通行的医生薪资水平，中国医生的薪酬应普遍达到每年30万至60万人民币。其实，即使按照目前探索执行的价格，让医生拿到这个收入也并非不能达到。

以挂号费为例，许多地区医改价格调整后挂号价格平均为40元，如果门诊每天看40个号，仅工作日的挂号费收入一项就在每月3.5万元以上，还不算加班、值夜班和其他工作的收入。况且，目前40元挂号费只是一般医师的水平，专家号100元、300元并也不罕见。可见，我们只需要把医疗分配机制做一些改革，把挂号费全部或者绝大部分给到医生，医生就能轻松而且是阳光地达到每年30万至60万的薪酬，完全可以不用通过“买药”和“检查费”来“养”！政府和医保的大量投入则可以用来保障医院设施和其他专业人员（如护士、药师、医技人员等）的正常运转。

其实，阻碍医生高薪的另一个原因是公立医院的“事业单位”身份。因为“事业单位”不是只有医院，还有公办教师、环保监测、文化新闻部门，甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。“事业单位”有着多年传承的薪酬管理体系，身在“事业单位”的大“摇篮”，同时也享受着一些固有的“福利政策”，如果给医务人员能拿高薪，其他事业单位怎么办？这显然不是医疗部门自己可以决定的。

在国外在公立医院就职的医生也并非高薪。在英国，一个好的全科医生，可能在公立医院工作的时间为70%，而拿到的工资只占全部收入的30%，在私立医院则正好相反。在美国情况也类似，就职公立医院的薪水大概为私人诊所的一半。

因此，摆在改革者面前的选择要么是直接按类似上述的分配机制给医生开高工资，让大家继续留在“单位”，要么是解放医生，让医生由“单位人”到“社会人”，在公立医院和私立医院之间自由执业。

中国医生的薪酬体系改革不仅不会损害医疗的公益属性，恰恰是国家提供给人民的长久福利保障。我们可以有非典、地震、援外医疗队这样一个又一个紧急公共卫生事件时，医生对医疗公益性的奉献，也可以有央视“最美医生”评选中毫不利己专门利人的大医精神追求，但绝不能没有良好的、有竞争力的薪酬激励体系！医改要想取得成功，医生薪酬想不改变都难。

（环球医学编辑：贾朝娟）

医生们，拯救患者或许需要从拯救我们自己开始。为了您的患者，也为了我们明天更美好的医疗秩序，请拿起笔把您的心声告诉医改、告诉患者、告诉社会……投稿邮箱：edoc@g-medon.com环球医学编辑将选择被本栏目采纳的稿件及时与您联系。