“双向转诊”，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。这个大约十年前开始规划的理想，如今依然被“骨感”的现实置于尴尬的境地——“转上容易转下难”，大医院仍然人满为患，基层医院依旧门可罗雀。其中原因何在？又该如何解决？

现状：医疗供需错配积重难返

30年前，我国曾拥有虽技术水平不高却比较合理的三级医疗体系，也曾得到WHO的赞许。然而，过去的30年间，鼓励患者自由择医、点名手术等政策，看起来方便了患者，其实直接导致了患者的无序就医。越来越多的患者前往大医院找大医生就诊，大小医院之间技术鸿沟逐渐加大，大医院“虹吸”小医院，医疗供需错配，医院的两极分化从此开始。

长期医疗供需错配已形成难以阻挡的惯性，从乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医院向区县等上级医院转诊患者较多，而从上级医院向基层医院转诊的病人却很少。“双向转诊”几乎变成了单向转诊，导致的最直接后果就是医疗资源浪费与紧缺并存。基层医院医疗资源闲置，大医院则出现康复期患者“压床”。

“双向转诊”缘何不积极？

“双向转诊”无法形成的原因除了各级医院之间医保报销标准不一、转移接续手续复杂等客观因素之外，还有其他的原因：

1、患者对基层医院的信任程度不高，不愿去基层医院首诊或从大医院向下转诊。尽早治愈疾病是每位患者的最大心愿。因此，即使社区医院报销比例高，如果医疗水平不能被患者认可也吸引不到病人。一些患者还担忧，在社区就诊可能因缺乏药物或检查设备而无法“一步到位”。而直接去大医院就成了貌似省钱、省时间的选择。

还有人认为：患者在一家医院做了手术，医院和医生就应该负责到底。一旦转诊，万一在康复过程中出现病情反复，难以分清和追究责任。

在这些长期形成的就医观念的影响下，“上转下”几乎成了“逆观念”而动的空想，事实上很难实现。

2、新医改实施基本药物制度、绩效工资改革后，基层医生收入主要和职称、工作年限有关，和开药、治疗病人数量关系并不大。一些医务人员出现了懈怠情绪，借“上转”之机，将以前能在基层医院治好的病人推向大医院。不少以前在乡镇一级医院能做的阑尾炎、清创、宫外孕等手术，现在医生已不愿意再做，而是要求患者转诊到县市级医院治疗。

3、县级及以上医院出于经济利益方面的考虑，也并不鼓励患者“下转”。多年来政府给医院的拨款平均不足10%，医院需自负盈亏。这样一来，医院的公益性已很难体现，大家必须展开对就诊患者的争夺。而且毫无悬念，大医院因为有技术和人才的优势，很容易地做到了轻重病人“通吃”，其后果必然使“双向转诊”形同虚设。一位三级医院的院长曾笑言，经过多年的医改，我们终于把一级和二级医院消灭得差不多了。

“双向转诊”需多方努力

1、转变患者长期形成的就诊观念

长期以来，由于医疗供需错配，造成了患者就医观念的扭曲。转变就医观念需要耐心细致的宣传教育。比如：患者到社区看病真的不能一步到位吗？其实在多数情况下，这种观念只是患者认识上的误区。社区医生认为，首诊在社区，从社区转诊到大医院对大病患者更为有利。患者首诊到基层医院，即使社区医生无能力救治也不会浪费患者的时间和精力，他们会基于自己对医疗行业的熟悉，大致知道哪家医院的哪位医生能够帮到这名病人。这样比病人直接到大医院挂号、摸索、自己找医生要方便、快捷，从而避免病人耽误治疗。至少难挂到号的专家，通过社区医院与大医院的合作实现“转诊”，疑难杂症的病人能够优先得到专家的诊治。因此，患者不能忽视社区医院在分诊方面起到的重要作用。

2、完善社区首诊体系，推动基层诊疗的人才建设

社区首诊体系的建立，不仅需要诸如医保部门相应政策的倾斜，更重要的是社区医院本身的软件、硬件建设。特别是要花大力气解决医生人才短缺的问题。

医生专家人才的稀缺性不可能在短时间内简单地从数量上缓解。不仅是中国，全球许多国家甚至在发达国家，高级医生也仍然是稀缺的。然而，面临同样的问题，不同的体制和制度设计，可能导致不同的结果。我们目前制度设计的结果是让大医生们埋头在大医院出专家门诊，一天要看几十、上百个蜂拥而至的患者，而这些患者很可能一半以上都不需要这么高级别的医生亲自诊治！结果是专家们已是“鞠躬尽瘁”，而患者的就诊过程却始终感到“难以满意”！

相反，在一些发达国家，大医生们可能有更多的时间多点执业，去指导十几、几十个下级医生来看病人。这样，专家的宝贵价值在同样的时间被十几倍、几十倍地放大了，基层医生也通过这样的指导过程得以迅速成长，形成专家队伍的持续补充。而更重要的是，经过了这样的就诊流程，最终需要大医生们亲自出诊的患者才可能是真正的疑难杂症患者，专家的优势再次得以充分体现。

完善社区首诊和“上转下”的体系，只有让好医生的影响力下沉到基层，患者才可能就近医疗。医改的政策是否应当围绕这一点作足文章呢？

3、社会公益与经济利益如何平衡？

诊疗过程既是医生治病救人，保障人民身体健康，体现社会公益的过程，也是患者按照需求进行医疗消费，医生和医院取得收入的过程。因此，医疗市场不可能是单纯地按照经济规律配置的市场，而一定是更为复杂、更为特殊的市场。

让医院完全按照市场规律从事医疗活动，势必导致医院之间争夺患者不断加剧，在经济利益的驱使下，很难有“双向转诊”生存的空间。

那么，转由政府、医保等相关部门全额负担医院的正常运转，医院和医生完全不需要靠看病人的多少来决定合法收入又是否是理想的制度设计呢？

首先，这种设想在现阶段国家财政很难承受。而更重要的则是这样的制度安排很可能难以真正提高医疗的公益性。因为，完全不需要靠看病人的多少来决定合法收入将可能无从调动医生合理救治患者的积极性，甚至可能导致医生之间、医院之间从原来的互相争夺患者转向另一个更糟糕的极端---互相推诿患者。

医改推行“双向转诊”，关键在于其各种制度的设计是否能准确把握这样的平衡。既能让医院和医生更合理地救治患者，体现医疗的社会公益性，同时必须设定行之有效的途径，让医生充分发挥自己的潜能，通过提供更多、更好的医疗服务取得更高的收入，进而调动医生进一步合理安排诊疗活动的积极性，通过合理的“双向转诊”，让医生各自的价值得以充分地体现，从而让患者就诊得到更多实惠。

如果说推行“双向转诊”是医改的必经之路，那么，兼顾患者、医生、医院各方的利益则是医改无法回避的重要问题。而改革之所以称为“医改”是否意味着应该多在改善现有医生和医院处境上多下工夫呢？

(环球医学编辑：丁好奇 )