在全民医保体制下，医疗付费方式事实上就是医疗服务的定价机制，也是针对医疗机构及医生薪酬的激励机制。医疗付费方式的变革将从本质上改变医生、患者和医疗机构三者的利益根基。医疗付费改革的目标必须实现医生、患者和医疗机构三者的“激励相容和利益相容”，使医疗机构及医生在追求自身利益的同时能与患者利益相向而行，最终实现患者利益的最大化。

付费方式始终是医生行为的“风向标”

世界各国医疗付费方式多种多样，主要包括：按服务项目付费（fee for service）；按服务单元付费（service unit）；总额预付制（global budget）；按人头付费（capitation）和按疾病诊断相关分组支付，也称按疾病诊断分类定额预付制（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）。前两种医疗付费方式是后付制，而后几种则为预付制。

我国长期以来付费方式主要是按服务项目付费为主，即最原始的“照单付费”方式，参保人接受医疗服务之后，由医疗保险经办机构按各服务项目的价格和实际服务量，向医疗机构支付医疗费用。很明显，这种付费方式不利于对医疗费用的控制，容易导致医生出现滥开检查、开人情方、大处方、分解处方、开过时或超前日期处方、不按规定限量开药、放弃使用廉价药品等趋利行为。

近年来我国各地逐渐开始对部分治疗手段成熟的病种实施单病种付费制度，即医疗保险经办机构通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准，结合诊疗人次，向医疗服务机构支付医疗费用。将某一病种打包付费，超支自付，结余自留。这种付费方式虽然可以在一定程度上规范医生行为，控制医疗费用，但由于疾病的复杂性导致这种方式执行的效果不佳。比如：同一种疾病可能发病原因不相同，诊疗手段自然也不同，并发症也因人而异，采取同一种方法治疗，则有悖医疗原理。因而，为了不让自己亏本，医生倾向于将病人诊断为高费用病例种类，积极诱导患者拒绝手术，以各种理由保守治疗，消极诊治放任并发症发生和以无床为由拒绝收治、虚拟病情转诊、与患者合谋扩大并发症等。

同时，我国在门诊及社区开展的按人头付费制度，也存在导致医生过分注重基金节省，参保患者的医疗质量难以得到保障的风险。

由此可见，付费方式始终是最敏感的医生行为法则，它始终左右着医疗行为，决定着患者所能获得的实际就医质量和利益。

现行付费方式压低了医生的阳光收入

1956年，在帕斯捷尔纳克那部著名的小说里，日瓦戈医生厌恶并希望远离政治，但终究被政治裹挟。50多年后，中国的医生们正面临着日瓦戈式的困境。由于现行付费方式和薪酬体制，使医生长期处在薪酬收入的灰色状况，带着难以名状的无奈而饱受社会争议。

一位外科医生曾表示：每个医生都有医保限额，每个病人平均的保额不能超过3万元，每个病人被要求平均住院时间不超过15天。作为一名外科大夫，医生接触的病人大都需要长时间住院与高保额分配，超出预算成为经常性事件，这样的结果只能是扣奖金扣绩效工资。“临床医生负担增大的同时，患者自费药品还要控制比率，不能超过15%~20%，那些危重病人怎么控制？这是把困难留给了医生。”

目前中国的医保付费方式实行的“总额预付制”是在医院层面上实施“总额预付制”。等于把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，让医院来承担医疗费用波动的风险。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征，媒体经常报道多地医院拒收医保病人，其背后的原因就有医保费用的支付方式的弊端。

实际上，通常医院会把医保资金定额分解到每个科室，科室再把额度分解到医生，风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。而医生要想避免风险，追求自生利益的最大化显然不能靠提高患者的诊疗水平来实现。这就可能造成从根本上背离医疗和医生的初衷。

此外，医疗资源配置严重失衡造成，一方面，大医院患者人满为患，为应对超负荷的患者群，医疗质量难以得到保障。医生提高诊疗水平和声誉驱动力明显减弱。“三长一短”的诊疗体验让患者感到不满，看病随身携带录音器应对医疗纠纷。另一方面，占较大多数的公立医院医生为国家事业编制，工资结构死板，工资水平低，尤其对于优秀的医务人员来讲，难以与其稀缺的技术资源相匹配。医保付费方式又将风险转嫁给医生承担，因此医生不得不寻求体制外的收入予以弥补，于是收红包、拿回扣、大处方、滥检查、分解收费等现象便屡见不鲜了。

至此，医生应有的激励来源已丧失殆尽，层出不穷的便是各种违规行为。医疗服务质量难以保障，医疗费用却不断攀升，各地的医闹事件不断，刺杀医生、医院停尸、门前静坐等时有发生，医患关系紧张程度不断升级。

不少医生常会困惑：为什么医保资金结余7674亿元，却不能设计与患者利益相向的付费方式，以正向激励的方法补贴给医生呢？给患者提供这样高的医疗保障国家资金承担得起吗？医生的劳动价值被压缩，医生的阳光收入被长期压低，这么关键问题为什么迟迟得不到解决呢？国家给了病人一个免费修建航母的承诺，却只给医生一个修自行车的钱。这样能行吗？

利益相容 是解决付费方式的关键

医疗行为是典型的专业技术行为，医患之间存在着信息高度不对称现象。因此，在就医的过程中患者自己很难保护自身利益。另一方面，即使是同一种疾病，患者之间也存在着极大的个体差异，医生不仅需要根据患者的具体病情做出诊疗，而且需要对患者“察言观色”进行不同的医疗决策。也就是说诊疗过程不可避免地要在一定程度依赖主诊医生的“直观医学”和“经验医学”做出正确的判断。因此，付费方式如果不能体现医生的利益和价值，不能激发医生的积极性也就无法实现真正意义上的患者利益最大化。仅以控制费用为目的，简单、强迫性的付费方式变化可能降低医疗费，但也必然导致医疗服务质量下降、医生服务积极性消失以及“红包、回扣、大处方”等的发生。

所以，付费方式的设计必须考虑激励和引导医生的正向行为，让医生的利益与患者的利益相容，即“宜疏不宜堵”使医生行为趋向回归医疗本身。

在国外，医生大多分为专科医生和全科医生两类。以英国对全科医生的付费方式为例，英国的全科医生主要承担初级卫生保健任务，社区居民根据自身喜好、医生服务质量、就医方便程度自由选择全科医生作为自己的首诊医生，合约到期后居民可视服务质量重新选择和签约，确保了全科医生的服务质量。在付费方面，政府按照全科医生签约人数的多少，将医疗费用按人头预先支付给医生，结余自留。作为社区全科医生，一方面，因为有了按人头付费的包干方式，医生积极提供疾病预防、降低医疗费用的消耗；另一方面，因为有了居民选择和签约的约束，直接涉及医生下年的经济收入，也较好地确保了全科医生的服务质量。通过这种选择签约、按人头付费相结合的方式，医生、患者以及政府的利益融为一体。

而在美国，随着支付方式转为推行价值医疗，强调以病人为中心和按照结果付费，使得医生和患者的利益相容得以更好地体现。所谓价值医疗，按照美国梅奥医疗中心JOHN J.SCIARRA博士解释是说：“价值医疗”的最核心理念就是“好而不贵。既能看好病，又不用多花冤枉钱”。按照价值医疗的理念，美国在付费方式调整包括再就诊率罚款（指一个月内出现同一个病人因为同一种疾病再次就诊，就要接受罚款）。在这种付费方式的引导下，医疗质量及医生积极性均有所提高，医生必须把精力花在疾病本身的治疗上，主动为患者寻求既保证疗效又经济的治疗方案。这就使医疗回归到其本质所在，也必将成为创建和谐医患关系的关键所在。

我国长期实行的项目付费的方式及薪酬体制使医生行为受到扭曲，积极运用付费方式这一工具对医生薪酬激励机制进行重构已势在必行。同时，必须充分尊重医疗行业“宜疏不宜堵” 的客观存在，医疗付费方式的改革方向必须使医生获得足以匹配其医疗服务质量与数量的阳光收入，有效地激励医生为患者寻求既保证疗效又经济的治疗方案。使医疗回归到其本质必将使医生的积极性和医患关系产生颠覆性的改善。唯有如此，医生、患者以及政府的利益才能得到最大保障！

（环球医学编辑：常 路 ）