钟南山一张口就会轻易上头条，近日钟南山说的话又“火”了。8月19日，钟南山在广州表示：“全世界所有公立医院公益性的体现就是医务人员的工资全部由政府买单，现在内地都做不到，这个不改革，其他(指改革)都是假的。”

宏观经济学者胡释之却表示，钟南山可能是个好医生。此言表明他对于社会经济问题是个门外汉。他开的这个药方，不是改革，而是向旧体制倒退，不是化解问题，而是制造和加剧问题。

两位来自不同领域的专家对同一个问题持针锋相对的观点。到底谁是正确的？医生的工资全部政府买单是否切实可行？自2006年开始实施的“岗位绩效工资”制度是否该退出历史舞台了？

钟南山：医务人员的工资应该由政府全部买单

从2013年底开始，广东省就开始部署，在全省38个试点县公立医院全部实行药品零差率销售。广东省卫生计生委党组书记骆文智汇报时称，全省58家县（市）153家县级公立医院均要参加改革并取消药品加成，不再靠“卖药”营收，这些医院覆盖了广东所有县级公立医院。但医院要生存，所减少的药品收入怎么解决？ 80%由调整医疗服务价格补偿，10%由各级财政补助，10%由医院自行消化。

钟南山听完汇报后，第一个发言表态：“公立医院改革我们没有突破！”

“广东三甲医院医务人员收入大概为社会人员收入的三到四倍，收入的两到三成靠政府财政给的工资，其他则来自药品收入和多看病人。“政府给的这点工资，医院要让医务人员干活不可能。”

他认为，取消加成后，由各级财政补助的10%“实在是极少极少”，八成通过调整医疗服务价格来补偿就意味着看病的支出依旧转移到了个人，“医院自己想办法解决，收费就要从这个项目转到了那个项目，我对这个不满意。”

之前，钟院士曾表示，公立医院的医护人员的工资80%以上是靠医院创收的，公立医院对医生的激励来自从病人的支付收益，医生与病人之间的关系纯粹变成商家与消费者的关系，这种市场化导向必然会导致乱开药、乱检查。

胡释之：医务人员工资由政府买单，政府的单又由谁来买？

胡释之表示，医务人员的工资由政府买单，政府的单又由谁来买？还不又是强迫纳税人来买。所以，由政府买单，可不等于你可以看病不花钱，而是你不看病也得花钱。“免费”的背后是强制交费。这样一来，政府就成了医院的真正顾客，不是患者而是官员成为医生的衣食父母。医院只需考虑怎么让政府满意，而无需考虑被强制交费的患者。相反，患者要尽力讨好医院求其开恩为自己好好看病。为什么患者要去求医院？因为医院此时没有什么要去求患者的，他的收入不直接从患者来。不管患者你满不满意，只要发工资的政府官员满意，医生就工资照拿。医生此时实际已经变成吃铁饭碗的官老爷。让医生变得更不用在乎患者，怎么能叫改革呢？

谁说的才是事实？

对于医务人员的工资全部由政府买单，业内有一派意见全面支持。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立曾在公开场合表示，薪酬新机制应该“给医务工作者提供稳定而较高的经济收入，要稳定，不能搞多劳多得、计件计酬，因为存在很多不确定性。”

北京市卫生计生委副主任钟东波也为这种薪酬体系的力挺者。钟东波曾在媒体上连续发表署名文章，旗帜鲜明地倡导“高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向”。 医生的人力资本投入高、工作风险大，所以收入应该较高。因为和业务直接挂钩会导致过度医疗，损害病人经济利益和健康，所以不能挂钩。因为是财政拨款，所以必须公开透明。

但质疑声也不少。有学者表示，“在公立医院垄断医生资源的情况下，意味着没有人才市场，‘年薪’的合理性如何保证……医生的年薪制，在体制内只能根据工作年限、职称定级，现实操作中，根本无法通过年薪制奖优罚劣。”

“实施岗位薪酬、年薪制，意味着首先要定岗定编，人员配置科学化、固定化，把各岗位的岗位说明书做好。”业内认可度较高的医院财务管理专家张仁华表示，“当前绝大多数公立医院的管理模式都无法与此相适应。”“况且，中国的公立医院一路走来，有太多的历史沉疴，管理稍一松懈就可能大面积地‘人浮于事’。当前状态下，不做绩效怎么行？”张仁华语气沉重地说道。

北京市卫生计生委一位科室负责人也表示， 公立医院事业单位的含义是“参公”，即“参照公务员”。收入待遇、社保医疗等等，都参照公务员。因此，对于国家全面提高和负责医务人员的工资，就像中国官员的收入普遍低于发达国家的公务员现在要求提高公务员的待遇和工资一样，公众恐怕很难赞成。因此，国家层面出台相关文件，全面负责和提高医务人员薪酬可能性不大。

医生的高工资应该从哪来？

世界各地的医务工作者都是高收入者，中国医生当然也不例外。但中国医生的高工资应该从哪来？是完全由政府支付吗？是主要从医疗服务市场中获得吗？医疗服务市场是不是商品市场？医疗服务市场如何体现公益性？。

据卫生部门统计，2011年全国公立医院医师日均诊疗7.1人次，2012年为7.5人次，高于民营医院医师近2人次。如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生（具有中级职称）的挂号费（诊疗费）42元，门诊医生的日均个人纯收入约300元，按每月工作20天计算，月收入只有6000元，显然连低水平的生活都难以维持，更别说过上舒适和体面的生活了。但按照工作量来看，大体又是合理的。怎么办？

按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊20人计算，亦有800元纯收入，月收入1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士，和发达国家一样，公立医院的护士依靠政府财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”，普通医生月收入1.6万元、教授月收入3.2万元、专家4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。况且，如果这样，医生是自己养活了自己，哪里来的政府出钱“养医生”之说？

可见，一直以来通常提到的所谓“养医”一词其实是个伪概念！医疗服务本身是救死扶伤的过程，更是一个高度创造价值的过程，无论是经济价值还是社会价值。医生是典型的高知识层次阶层，学医的时间成本和知识储备在全球都是极高的，如果可以否认医生在执业过程中所创造的价值，则无异于鼓吹“知识无用”。不难想象，问题的关键并不在于由谁来出钱支付医生的劳动，而是在于如何更合理地分配政府投入和医疗服务本身所创造的价值？

因此，实事求是地看待医疗服务本身才是至关重要的。把医疗服务当做纯粹的商品势必造成医疗逐利现象，损害患者的利益；把医疗服务划归纯粹的社会公益产品否认其本身创造的价值则必然担心国家财政负担难以承受；把医生等同于公务员的则更是容易形成新的“大锅饭”，不利于医疗服务质量提升和医疗进步。

事实上，如果说医疗服务是一种“商品”，那么它一定是一种极为特殊的“商品”。其不同于一般商品的特殊性主要体现在商品属性本身出现的分离与倒置。

所谓分离是指医疗服务的决策与医疗费用支付的分离。即，患者虽然是医疗费用的支付者，但在享受医疗服务的过程中，由于专业知识的局限，无法真正做到诊疗过程的自主决策，而必须依从医疗服务的提供者（医生）为其进行医疗决策。

所谓倒置是指医疗服务收益与医疗费用支出的倒置。即，医疗服务必须强调在达到同等诊疗目标的前提下，患者支付的医疗费用越少，医生取得的报酬反而应该越高。因为只有这样才能解决医疗决策权与支付权“分离”的问题，使医生真正站在患者利益的角度，做出最佳的医疗决策。同时把整个心思完全放在研究更好的诊疗方法上，不断提高诊疗水平，造福患者。

中国医生目前薪酬制度则是大多过分简单地遵循着患者支付越多，医院、医生收益越好。本质上是把医疗服务当成了普通商品，忽视了医疗服务支付需要“倒置”这一极为特殊的属性。

目前中国的医保付费方式实行的“总额预付制”是在医院层面上实施“总额预付制”。等于把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，让医院来承担医疗费用波动的风险。而医院通常会把医保资金定额分解到每个科室，科室再把额度分解到医生。风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。而医生要想避免风险，追求自身利益的最大化显然无法靠提高患者的诊疗水平来实现。这就从根本上背离了医疗和医生的初衷。

在美国，医生薪酬的支付方式正在转向推行价值医疗。强调以病人为中心和按照结果付费，使得医生和患者的利益从对立走向相容。希望能更好地适应医疗服务这一特殊“商品”属性中的所谓“分离”与“倒置”现象。

所谓“价值医疗”的核心理念，按照美国梅奥医疗中心JOHN J.SCIARRA博士解释就是说：“好而不贵。既能看好病，又不用多花冤枉钱”。按照价值医疗的理念，美国付费方式的调整不仅仅是简单的支持费用总额，而是包括许多细致的，体现治疗目标和治疗水平的指标。如：疾病的治愈率、控制率、再就诊率罚款等（指一个月内出现同一个病人因为同一种疾病再次就诊，就要接受罚款）。在这种将付费额度与最佳医疗决策相结合的付费方式的引导下，医疗质量及医生积极性均有所提高，医生必须把精力花在疾病本身的治疗上，主动为患者寻求既保证疗效又经济的治疗方案。患者的利益也才能得到充分的保护。

我国长期实行的薪酬体制使医生行为被扭曲，建立符合医生和患者双方利益的医生薪酬激励机制已势在必行。2014年5月28日，国务院办公厅发布的医改工作重点中明确，“拟订适应行业特点的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制。”“健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度”前所未有地从总理的政府工作报告中写出来，释放的强势信号令全体医务人员欣慰。然而，时间过去一年多了，提高医务人员薪酬待遇的文件却迟迟未见出台，其难度可想而知。不仅行业内部分歧很大，行业外部也争吵不断。

虽然难道极大，但薪酬改革方向应该是明确的，即，必须要提高医生的阳光收入，有效地激励医生为患者寻求既保证疗效又经济的治疗方案。无论医务人员的工资是由政府全部买单还是放给市场进行有效调节，最重要的是应该从医疗服务本身的属性出发，实事求是地还医生一个公正的待遇。政府全部买单也并不意味着一定要照搬公务员待遇，回到“大锅饭”，还要看根据医疗服务的特点应该如何来具体设计和管理。而市场化也一定不能等同于普通商品市场的运行规则，也要借鉴诸如“价值医疗”等先进的理念，使得医生和患者的利益能够相容。总之，医生薪酬体制的改革是医改最重要的环节，没有之一。

(环球医学编辑：贾朝娟 )