某些大陆医改组专家一直将香港医疗保障制度奉为圭臬，并对其“免费医疗”，“政府主导”啧啧称赞。首先，香港并非“免费医疗”和“政府主导”，香港居民也需要在就诊中自己负担一部分费用，公共医疗和私人医疗开支也是平分秋色。其次，香港医疗制度也并非十全十美，它也在进行改革。那么，香港的医疗制度到底是什么样？它面临着什么样的挑战？

公营私营平分秋色

香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证市民不会因为经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。所以，香港政府从一般税收中拨付公共医疗支出，没有任何社会保险承担风险。

尽管政府对公共医疗进行了大量补助，但从体系看，香港医疗系统是公私营并行的，只是公营和私营承担的功能不同。公营医疗机构承担了大部分住院服务。私人开业机构则承担了多数基层医疗服务。2010年12月公布的《基层医疗发展策略文件》指出，“约有七成门诊服务由私人基层医疗专业人员提供，诊费主要由有负担能力的市民自付”。 从2007年起，受雇于私营医疗机构的医生数量已超过医院管理局。并且，香港公共医疗服务开支和私人医疗服务开支几乎是对半儿开。香港卫生署数据显示，2011年~2012年，医疗卫生总开支中，公共医疗卫生开支占48.3%，私人医疗卫生开支占51.7%。

值得注意的是，香港市民在公共医疗服务方面的待遇是平等的，不会因为身份不同，自付比例不同。

香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属于政府的，没有营利的动机。医管局是公立医疗机构的唯一法人，它的主要职责是管理、运营和发展公立医疗机构，向政府提出服务及资源需求的意见和收费政策建议等。

公共福利带来普遍的低效劣质服务

香港政府提供给全体居民的医疗保障是通过公立医疗机构对就诊市民实行高福利、低收费去实现的。公立医疗机构92%以上的经费由政府以财政预算拨款方式提供。公立医疗机构的医疗服务收入仅占其总收入的3%～6%。高福利、低收费带来的是劣质的医疗服务。患者必须听从公立医疗机构按其病情轻急缓重所作出的候诊、住院或手术安排，不能选择医生。由于公立医疗机构收费低廉，就诊患者多，因此，除急诊和普通科门诊外，专科门诊、住院和手术的轮候时间都较长，如目前市民首次预约专科门诊的等待期约为4个星期，癌症手术一般需等候3-4个月，白内障手术轮候时间达3年，慢性病有的时候甚至要等待数月。

财政钱袋子不够花，高福利无法长久持续

看上去，财政负担公共医疗，刚开始一切都很好，公平、可及。可是大家渐渐发现一些严重的问题：这样的制度需要的是政府大把大把的真金白银投入。

近年来，香港人口不断增加，特别是老年人口有了很大的增加。据统计，目前，全港670多万人口中约有11％为65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水平不变，由于人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。而且，香港的疾病谱也在发生变化，慢性病患者有年轻化的趋势。

香港医疗系统改革何去何从？

香港医疗系统改革势在必行。这时候，最紧急的事情是怎么保证医疗体系可持续发展。明显，无论是从经济发展角度还是从需求角度，单靠过去财政，政府是无力承担的。这个痛点正是香港医疗改革的动力。

香港政府成立的专家小组于1999年完成了题为《香港医护改革，为何要改？为谁而改？》的报告。报告认为，香港医疗保障制度必须改革，且改革的指导原则是，透过一个政府与市民分担责任的制度，政府确保每个市民均可获得合理而个人能够负担的医疗卫生服务。

2008年3月，在多方咨询和研究的基础上，香港特区政府发布了长达131页的题为“掌握健康　掌握人生”的医疗改革咨询文件，让全体港人讨论。提出了社会医疗保障、用者自付费用、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险、个人健康保险储备等六种医疗融资方案。

上述融资计划在市民中存在争议，2010年，香港政府接着又发表了题为《医保计划由我抉择》的第二阶段公众咨询，提出自愿医保计划，为有能力和愿意使用私营医疗服务的人士提供更多选择。其实，香港在1990s就打算融资，计划调整医疗体系内公营和私营的比重，包括增加公营医院的服务收费，建立医疗储蓄制度、建立社会保障制度，但因香港市民的反对，这些改革措施并未实施。

香港在公营医院体系引入内部市场化改革无疑是明智的。在大陆，有人指责市场化就是卖医院，显然是偷换概念。从香港的医疗改革历程，我们不难发现，大陆当下面临的挑战与香港并无不同——中老年病人增加，慢病负担严重，劳动力减少，征税压力大，医疗技术进步下医疗成本大幅增加。

国家的医疗保障制度对于确保医疗费用负担的公平性至关重要，但免费公共福利往往带来的是普遍的劣质低效的服务。当医疗体系效率低下已经影响到公平、可及的时候，市场化改革是必然的。

(环球医学编辑：贾朝娟)