始自2009年的医疗卫生体制改革，至今已经进入第6个年头，但人民群众“看病难、看病贵”问题依然迫切需要解决。“分级诊疗”、“医药分开”、“社会办医”等这些好的政策为何难以真正落实？真相或许是这些。

分级诊疗：基层难留好医生

国务院办公厅近日印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。指导意见对于分级诊疗制度的建设提出具体的目标任务，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。

所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同难度的治疗，通过层层转诊，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在分级诊疗模式下，形成小病在社区、大病进医院、康复回社区的理想就医格局。然而当前的现状依然是大医院门庭若市，小医院门庭冷落。但据多家大医院的医务人员反映，就诊者中有约三分之一的常见病是可以在基层医院解决的。那为何这些患者要舍近求远去大医院就医呢？

1、“权力转诊”浮现。在调查中，一些村民表示，在开新农合医疗转诊审批单时，不仅“跑断腿”，还得给有转诊权的医生、科主任“意思意思”，为此医患矛盾有所增加。沈阳市人大代表韩春荣表示，曾有县级卫生机构领导坦言，转诊方面存在不正之风，有关系的怎么都能转出来，想去哪儿就去哪儿。

2、医疗水平不足还想留住患者，靠外请大夫“开飞刀”加重患者负担。辽宁省岫岩市兴隆办事处平阶村村医李佳平告诉记者，县级医疗机构有时接诊疑难杂症患者，水平不足不敢动手术，不是把患者转诊，而是从大医院请来大夫“开飞刀”，并让村民自行承担外请费用，每次数百元到数千元不等。据了解，这已经成为多地县医院的普遍做法，医院也借此提高基层就诊比例应付相关部门考核。

3、双向转诊变成单向输送。据悉，上级大医院打着分级诊疗的旗号，实际成了病患资源的“抽水泵”。江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一平指出，基层医院药品少，患者“选优不选廉”，导致医联体模式中病人上转容易下转难。全国多座城市医联体集团模式中，分院向总院输送重症病患，轻症患者却难以回流，导致双向转诊变成单向集中收纳，基层医院病源流失严重，不利于分级诊疗的可持续发展。

在中国医疗领域，有一个极为严重但却很少受到关注的现象，就是缺人。北大政府管理学院教授顾昕曾直言：由于医疗资源的缺失，优质的医疗资源、优质医生更是集中在大医院，尤其是三级医院，这也导致中国患者早已养成看病去大医院的习惯，成为分级诊疗的阻力。

医药分开：建立科学合理的补偿机制迫在眉睫

以药养医缘起于上世纪50年代的中国医疗体制。当时政府医卫经费投入不足，允许医院通过开药获利来维持医院正常运转，利润率为15%。然而，这种政策在几十年后的今天慢慢演化成一种逐利机制。价格越高的药品越受医院欢迎，购销量也越大，因为单个药品给医院带来的利润绝对值越高。有的医院纵容医生开大处方，甚至给科室下达任务指标。虚高的定价也为药企提供药品回扣提供了空间，这些被源源不断送来的好处费，使得一些医生成为开大处方、高价药的积极执行者。而这些导致了“看病贵”，并瓦解医患信任。

为了破除传统“以药补医”机制，全国多地对药品加成“开刀”。但地方医改办、公立医院院长等却表达了不同程度的担心。不少专家坦言，对医生来说，取消15%的药品加成基本不影响其处方行为，目前决定医生处方行为的更多是回扣，取消药品加成只切断了医院收入和药品销售的关系，医生多卖药、医药企业送“回扣”的链条并没有完全斩断。此外，取消“以药养医”导致“以检查养医”，也是各方的忧虑之一。没有了“大处方”，却多了“大检查”“大治疗”，患者的费用并没有实质性下降。”

此外，取消以药补医，那么问题就来了：医院在失去一大块经费保障之后，仍能正常运行吗？切去了药品加成的一大块收入，也引发了一些医务人员的担心：医院的正常运转出现经费短缺，医生的收入出现下降，大家工作没有积极性，公立医院的公益性从何体现？

据安徽等地多家公立医院负责人说，药品实行零差率后，医院收入减少四成左右，政府补偿机制亟待完善。

除去药品加成收入，医疗服务收费和政府补助是此前公立医院赖以运转的主要收入来源。但目前，医疗服务收费的价格远远背离劳动力的成本和医护人员的劳动价值：医生门诊看一个病人的报酬仅为两元钱；护士打一次针收费1.5元；动一次大手术，在数千元的手术中，医生的手术费仅占到几十分之一……

在不少公立医院，财政拨款占运营总成本不到10%。江苏省某三甲医院院长说，医院的大型设备、基本建设，大多数是医院自筹。

建立科学合理的补偿机制迫在眉睫。北京朝阳医院执行院长陈勇说，深化公立医院改革调整和理顺医疗服务价格，是绕不过去的一道坎。

社会资本办医：“上热下冷”落地难

近年来，国家先后出台多个文件支持社会资本办医。社会资本办医被视为深化医改的“活水”，倒逼公立医院改革的“鲶鱼”。国家要求积极为社会资本进入创造条件，并鼓励社会资本参与公立医院改革。在各省，鼓励社会资本进入医疗市场的政策纷纷被纳入各省年度医改计划，但在基层的落实情况不尽如人意。

据了解，一些大型民营医院增设、扩建分院常与地方政府展开“拉锯战”，双方层层找领导、写报告。沈阳一家大型民营医院的副院长表示，一些地市、县区卫生主管部门人员坦言怕民营医院分走患者，导致公立医院手术量和业务量下降，需政府拨款维持运营。“辽宁下发的异地新农合医保转诊报销的定点医院名单，包括几家民营医院，但有的县市把民营医院从名单中剔除，影响了民营医院的外地患者数量。”享受不到政策支持，民营医院在和公立医院的竞争中，常处于负重状态，导致亏损连连。

而常年亏损的状态，严重制约了医院的运营发展，更影响留住和引进人才。近几年公立医院不断扩建，大型民营医院医务人员纷纷跳槽，很多民营医院的专家、学科带头人，只能从当地公立医院、企业医院退休人员中聘请。此外，民营医院在社会地位、学术团体以及行业重大项目建设等方面处于边缘化状态，医务人员职称晋升相对难，导致许多高端医疗人才不愿加盟，相对高水平的新鲜血液也难补充。

（环球医学编辑：常 路 ）