目前，几乎所有的医改专家都认为公立医院改革是医改难点，改革面临重重困难。12月2日，《每日经济新闻》记者从国家卫计委主任李斌在《求是》发表的署名文章中了解到，卫计委将持续推进公立医院改革进入深水区，力争3年内完成县级公立医院改革。对此专家表示，包括一线城市在内的大型公立医院改革才应是医改核心，并给出改革建议。

卫计委主任李斌：3年内完成县级公立医院改革

12月2日，《每日经济新闻》记者从国家卫计委主任李斌在《求是》发表的署名文章中了解到，作为新医改的必选项之一，卫计委将持续推进公立医院改革进入深水区。李斌表示，随着改革的开展，触及的深层次矛盾和问题越来越多，难度越来越大。当前，要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。

县级公立医院改革同样面临阻力

据悉，早在2012年，国务院办公厅曾印发 《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，就县级公立医院的人事分配、管理制度、经济补偿机制及服务能力等多方面作出相对完整的规划。但在实际推动过程中，近年来县级公立医院改革由于财政长效补偿机制的短缺等原因，陷入沉重的债务中，改革仍面临一定的阻力。

为打破僵局，国家卫计委为接下来的公立医院改革把脉。李斌明确表示，“要深化拓展城市医院的综合改革试点，加强顶层设计，统筹规划，统一指导，综合推进，进行系统性的改革试点，形成改革政策的叠加效应。”

在具体的细节操作上，以破除以药补医机制为关键环节，统筹推进管理体制和价格、药品供应改革，理顺医药价格，建立科学的补偿机制。《每日经济新闻》记者获悉，从今年下半年开始，多个地方基层在上述改革领域开始展开动作。

以四川成都为例，2013年10月1日起，成都市36个县级公立医院迎来取消药品加成（不包括中药饮片）的试点，即将全市除五城区（含高新区）以外的其他区（市）县县级公立综合医院及中医院共36家纳入试点范围。除了四川成都，广东清远3家县级公立医院今年12月亦将加入试水破除“以药养医”的队伍中。

专家：大型公立医院改革是重头戏

对此，中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南表示，县级公立医院改革虽然很重要，但公立医院改革中面临的主要矛盾依旧在大医院身上。包括一线城市在内的大型公立医院改革，才是 “进行系统性的改革试点，形成改革政策的叠加效应”的核心重点。

蔡江南对《每日经济新闻》记者说，以县级公立医院改革为核心带动整个公立医院改革的思路，有待商榷。“县级公立医院与国家卫计委、省级卫生厅的关联没有大医院与上述部门的联系紧密，花费过度精力去改革县级公立医院，就目前的情况来看，并不能触及到利益格局的根本破解。”

如何使接下来的公立医院改革取得突破？

目前流行的观点仍将公立医院的问题简单地归结为政府投入不足的问题，似乎只要政府扩大投入，就能够解决公立医院的公益性问题、看病贵、看病难问题、以药养医问题和医患矛盾问题。

蔡江南表示，不可否认，这种观点有其合理性的因素，即公立医院的收入必须主要依靠政府支持，才能够成为一个以提供公益性医疗服务为主的医疗机构。“因此，就只能减少公立医院的数目，从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。”

但蔡江南并不主张将现有的一半公立医院马上进行所有制上的改变，即转变为民营非营利性医院。更为稳妥的办法是，在保留公有制的前提下，进行公立医院法人治理的改革，将人财物经营管理权下放给医院本身。同时取消相关医院的事业编制，让医院享有充分的用人权和收入分配权。完善的法人治理结构改革，将使这些医院在本质上获得与民营非营利性医院一样的权利，即主要依靠自己创收来生存和发展。在必要的情况下，政府可以通过购买的方式向这些医院购买公益性服务。

未来较为合理的分配格局，蔡江南认为是“社会医院能够占到我国所有医院的50%，而公立医院大约占30%，民营医院占20%。”

不管是一线城市的大型公立医院改革还是县级公立医院改革，卫计委主任的表态说明了其改革的决心。目前，县级公立医院改革面对的困难较小，比较容易获得成功。一步一步的改革，只要政府有意愿和决心，相信有一天全部的公立医院改革将会完成，老百姓不会再抱怨“看病难、看病贵”！

（环球医学编辑：常 路 ）