过去这一年是“十二五”收官之年，医改都推出了哪些政策，成果到底如何呢？

2015医改推出了哪些政策？

2015岁末，中国社会科学院发布《社会蓝皮书：2016年中国社会形势分析与预测》。蓝皮书指出，2009年我国启动新一轮医药体制改革以来，按照时间先后顺序，比较大的进展依次是：医疗保障实现人口的全覆盖、建立了基本公共卫生制度、从基层医疗机构开始推行基本药物制度、建立大病医疗保险以及公立医院综合改革。2015年新医改的政策进展既包括整体的推进，也包括对重点领域的强调，体现在分级诊疗与突破药品价格改革等方面。

改革措施多为问题导向式改革

从以上措施可以看出，改革是针对一定问题的解决进行设计。为解决群众看病贵，有实行基本药物制度的改革和医疗保障全覆盖；为控制医药费用问题，有进行的医保总额预付制的改革和对医院均次费用控制的改革；为解决医疗卫生资源不均衡问题，有建设与转型基层医疗卫生机构的改革等。这些实际在做的改革基本出发点都是针对某个体制问题进行改革。

问题导向式改革难以推动当前医改的深入

医疗改革虽然号称为医药卫生体制改革，其实不是一个体制的改革，而是对四大体制进行的改革，这四大体制是医疗体制、医疗保障体制、公共卫生体制和医药流通体制。在问题导向式改革下，现有四大体制中的每个体制对“看病难”“看病贵”问题的引发因素就成为改革的对象，解决体制问题以完善体制运行就成为改革的基本逻辑。以问题为导向进行体制改革，四大体制就各以自身的体制完善为目标进行改革，医疗改革也就具有了分头的特征。分头式改革如果发动自下面各个体制问题，这种改革就丧失了整体的一致性和协调性，形成相互干扰，最终牵制整体改革的进行和偏离整体改革的目标。

当前进行的基本药物制度建立的改革、公立医院改革、药品招标采购改革、社区卫生服务改革、医疗费用控制改革等，都呈现出多体制之间的关系结构调整和对某个体制的功能的伤害。遭到伤害的体制既表现为新的问题而要进行改革，又会对伤害产生抵抗，新的改革对四大体制的结构关系造成调整，形成新的结构关系，由此改变了此前问题解决所需要的结构关系，使前期改革失效。这样的改革将陷入恶性循环：解决一个体制问题，调整一次结构关系，形成的新的结构关系会偏离前期改革目标，产生新的问题，继续解决问题，继续形成新的结构关系，进一步偏离前期改革目标，改革不断失效，改革没有尽头。

确立复合型保障模式的卫生事业整体概念

四大体制之上的整体概念是卫生事业，卫生事业的功能是以社会共同的力量使全体国民人人都得到与享有健康的保护。社会健康保护的卫生事业需要有医疗服务、公共卫生、医药及器械流通和健康保障等四大体制共同承担，卫生事业的实现方式决定着健康保护功能在四大体制之间分配功能、结构及关系。在卫生事业的整体视野里，不仅只有四大体制，还包含医用耗材、医用仪器设备的管理体制，医学教育和人才培养的管理体制，以及其它的事务的管理体制，用卫生事业概念则涵盖所有事务，而用四大体制仅涉及到主要事务。医疗改革不是仅解决四大体制的问题与调整四大体制的关系，而是涉及卫生事业的全部事务，理顺全部事务的运行关系，所以应该以卫生事业概念进行改革。

改革到了今天，已经不能再摸着石头过河了。在新的一年，我们期待新的医改局面。

(环球医学编辑：贾朝娟 )