医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

“要使医生的价值真正得到体现，就必须从支付制度改革开始，也只能从支付制度着手。”广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波在其博客中如是说。

廖新波说，虽然我们目前医改的方向很明确，但是我们缺乏具体有效的改革工具，或者说我们不愿意接受别人的管理理念或作为参照物，因而我们提出了一种具有中国特色的制度，甚至埋怨民众不愿意在基层看病，将原因归结于基层医疗服务能力差。但为什么我们不反思国家有何吸引机制能让医生愿意在基层？我们的制度设计是不是出了什么问题呢？

目前政府既要医院和医生为患者提供有效、安全的医疗服务，同时又要求医院和医生做到公益性，甚至是在政府不提供财政支持的情况下，要求医院去扶贫、去组建医联体。

医院不是庙宇，医生也不是天使。政府既不提供资金给医院，又要公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”。从经济学来讲，如果政府不给医院资金支持，意味着医院要从市场里面去“找钱”，而市场的经济学原理就是尽可能“多赢”。如果“创收”与医生的“绩效”紧扣，没有从根本上体现医生诊病与治病的价值，那么，医生就只能是商人。所以，医改这么多年了，很多问题没有从根本上解决。而且，在此基础上所做出来的各种形形色色的“样板”都是变形的、难以持久的。

从另一个角度看，改革开放以来，公立医院发展很快，但政府花的钱很少，结果是不尽人意的，医院和医生并没有获得好评，反倒是背了民众很多的抱怨，医患关系越来越紧张。

在这个矛盾中，政府要回归其责任，要思考如何为广大民众提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供。虽然我们的医保基本实现了全覆盖，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。

而在国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，它们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。

在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。从经营角度来看，药品、检查等都是成本中心。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。

按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。在香港，有些政府提供不了的服务，病人就去私人诊所，超出报销的部分就由自己付。比如说香港的青光眼治疗，政府规定一个价格，发包给私人诊所做，如果私人诊所的医生愿意接受这个公共服务的价格，那么由政府购买，这就是公私合作伙伴关系（PPP）的一种。而我们所提出的公私合作伙伴关系，很多时候却走了样，更多的是从“共同分红”的角度去思考。所以，支付制度也是以市场为导向的。

再看看我国的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销；基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

（环球医学编辑：吴星）

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