医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。社会抱怨医生“大检查”、“大处方”、服务差，但医生也特别委屈。就像前两天新闻中爆出的广州市中医院那样，将医生奖金跟业务量挂钩，只开药不检查就扣钱，这让医生怎么办？明明可以通过技术获取合理收入的医生却被医院“逼良为娼”，其背后的原因是制度使然。其中，一个不可忽视的真相就是支付制度！

中国医生的收入低吗？从整体上看，与发达国家的医生相比还是很低的。发达国家的医生收入基本排在各行业收入数一数二的位置，甚至高出其他收入较高的行业数倍。与之相比，中国医生的收入只能说是在社会的中上游徘徊，因为比医生收入高的行业有的是，比如金融、地产、能源、餐饮、IT等等。而且，医生之间的收入差距也较大，尤其是基层医院与三甲医院之间。而就是这样的收入现状还饱受大家的诟病，被贴上“唯利是图”的标签。为什么呢？

我们先来看看中国医生目前收入的基本结构。尽管一些地区已经开始探索医生年薪制，但是目前中国大部分医生收入的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。如果医院只给医生发这些钱，无论是在大城市还是小城市，医生都是很难生活下去的。所以，医生收入的大头还是靠奖励工资。所谓奖励工资就是“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60%～80%不等。这些奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资。这么一来，医生的收入就与医院的收入有扯不清的关系了。医生也就被迫沦为“卖药”的商人和替医院搞“创收”的奴隶。

在这种分配制度的影响下，儿科、急诊科、病理科等“弱小”科室因为缺乏“创收”能力，也逐渐凋零。

医改目前看到是医院“创收”的结果，并没有看到医院“创收”的原因。“取消药品加成”从某种程度上是遏制医院通过药品“创收”，但没有解决其后的利益捆绑问题。毕竟医院需要资金来运作，如果政府不拨款，也只能通过医生来“创收”。然而，在诸多“创收”途径中，唯有医生的劳动是最不值钱的，医生的诊疗费只有几元钱、十几元钱。在这种情况下，医生只能在医院下达的任务中“尽可能”多赚钱。

大家都认可医生的价值，但是价格呢，医生的劳动价格是怎么制定的？可以说，目前政府对医院和医生的定位不明，既要医院和医生为患者提供有效、安全的医疗服务，同时又要求医院和医生做到公益性，甚至是在政府不提供财政支持的情况下，要求医院去扶贫、去组建医联体。在政府不提供资金的情况下，这些形形色色的样板都是变形的，难以持久。

广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波指出，要使医生的价值真正得到体现，就必须从支付制度改革入手。

首先，医院的管理，关键在于质量与安全。支付制度何以保证医疗质量？简单地说，就是医生不应该过多地思考经济的和行政的事情，应该只专注于治病。目前我国的医保虽然基本实现了全覆盖，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。如，一些病的费用很贵，很多是不予以报销的，而且还有一个起付门槛，之后还有一个最高封顶，最后病人还是要付很多医疗费用。在这种情况下，如果病人选择放弃治疗，医疗质量是不是受影响？而同时，有些医保费用却存在滥用。比如，大型设备的检查，抗菌素的滥用，辅助用药的滥用，医务人员不足，劳动强度过高，院感控制不力等等，存在很多不安全因素。在“薄利多销”的驱动下，显性和隐性的安全隐患也不少。在目前的医保制度下，医院经营的策略是尽可能从医保里面去赚钱。假如一个病种的额度是一万五千元，医院就用到一万六千元，虽然因为超出报销额度被扣一千元，但还是赚的。这种医疗支付其实就没有从节约成本的角度出发，“超用”医保定额必然也带来不安全因素。

而在许多国家，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院治疗（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天花费多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。自己开诊所的医生买了B超机、心功能机，也是按照保险公司的定价标准来提供服务，而不是滥做。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。检查检验结果也是谁出的报告谁负责，而没有把检查当作医生收入的一部分，只是当做诊断参考。

所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。

其次，支付制度不仅影响了医疗行为，也在一定程度上影响患者就医习惯。按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务。但这些医疗需要排队，等很长的时间。这种设计可以引导病人去私立医院。在香港，有些政府提供不了的服务，病人就去私人诊所，超出报销的部分就由自己付。比如说香港的青光眼治疗，政府规定一个价格，发包给私人诊所做，如果私人诊所的医生愿意接受这个公共服务的价格，那么由政府购买，这就是公私合作伙伴关系（PPP）的一种。而我们所提出的公私合作伙伴关系，很多时候却走了样，更多的是从“共同分红”的角度去思考。所以，支付制度也是以市场为导向的。

在我国，医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，如某医院已经具备心脏外科手术的人才与设施条件，但是由于当地医保支付得少，导致该医院不得不减少心脏手术来减少亏损；基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。因此，支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

综上，支付制度决定了医生的行为，医改也需要主要到这一点。

（环球医学编辑：吴星）

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