为了取消“以药补医”、实施医药分开，各地公立医院纷纷开展医药服务的改革。北京市实施的“平移式”改革也实现了一些预期目标，但是一些问题也随之出现，业内人士认为，这些阶段性问题随着改革的深入或推广能够得到解决。

按服务量补偿

北京市“平移式”医改分为四个步骤：取消药品加成、增设医事服务费、总额预付和改革药品采购方式。目前，北京市已经实施了前三个步骤。

一般而言，公立医院的财政补偿是“按人头”补助，而北京市则尝试“按服务量”补偿。“北京建立了新型补偿机制，采取的是花钱买机制，目的是建立以公益性为核心的激励与约束机制。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳说。

不过，“三甲医院的体量太大，完全靠财政投入根本补不过来。”北京医改评估专家高星表示。考虑到区域内医疗服务市场要素丰富、患者医疗服务需求高、医疗机构供给力强，北京市采取的思路是在不增加财政投入的情况下实行“平移”。

“平移符合经济规律，发挥了价值规律和市场规律的作用。”高星说。尤其避免了因政府财政过度补偿造成的不公平或负担过大的风险。

“平移”是否真的实现了？

政府和第三方评估均显示，五家试点医院都实现平移，其中四家医院增幅超过静态测算。改革后的医疗方案是的患者负担减轻、医院收入没减少、医保负担又没有明显增加。

“在医保支付给医院的资金总额不变或略有增加前提下，医院药品采购成本下降，医院的收益应当是增加的，多方共赢的局面是用药合理性增加带来的。” 朝阳医院执行院长陈勇解释，“医院同样收入42元，医药分开前后对比，患者和医保都减轻了负担。增收是从以前过度用药的“大处方”里节省出来的。”

但试点医院大多存在住院平移增量低于门诊增量，甚至出现住院没有平移的现象。

“这个问题应该这么看。设置医事服务费只是改革的第一步，它主要是解决药品加成的平移。”友谊医院理事长刘建说，“下一步要做的是将这种平移再复制到护理费、手术费等方面，让医务人员在这些方面的劳动价值进一步得到体现。”

改变激励机制

北京医改的决策者期待，“平移”最终能够改变现有不合理的激励机制。

改革后，医疗服务收入的比重将在医院收入结构当中提高。

此外，“医院与医生的利益关系已经成为一种制衡型。”第三方评估项目负责人王宏志判断。

“关键是设计出怎样的考核机制，能够把医务人员提供良好服务的积极性调动起来。”刘建表示，友谊医院建立了一个精细化考核系统，通过一个详细的指标体系把医务人员工作的难易度区分出来。

同时，医院控制成本和费用的动力增强，不少医院管理者已经看到了药品、耗材招标采购方式改革的必要性。“某些耗材集中采购的价格是300元，我们自己100元就能买到。”一位医院财务科负责人表示。

数据显示，改革以来，试点医院普通门诊患者增加了18.33%，专家门诊则下降了38.68%。不过，“单纯吸引开药病人，这样的病人增多，长期看会对医院的学科发展、医生培养带来影响。”陈勇在今年的院长年会上曾指出。

“这只是改革试点过程中的短期现象，具有阶段性特征。大量的普通门诊患者其实是应该在基层就医，不应该到大医院看病的。”前述关注北京医改的专家表示。

目前，北京市正在酝酿出台推进基层医疗卫生机构综合改革的意见，加强基层服务能力的建设；同时从医疗服务体系的角度，探索建立分级的医事服务费标准体系，引导患者有序就医。

“医保支付方式应该考虑很多变量因素在里面，而不是像现在这样粗放的管理。”刘建说，“一个合理支付方式的导向，应该是让医院从重治病转向重健康管理。”医保部门人士也表示，正在不断改进总额预付制度，医保基金的管理将更精细化。

（环球医学编辑：吴星）