最近几年，无论是政策还是财政，医疗改革均向基层医疗倾斜，意在将患者留在基层，将好医生留在基层，从而改善“倒三角”的就医现状。然而，基层就诊的政策上说得再好听，患者也宁可去人满为患的大医院；基层政策再吸引医学毕业生，医学生还是挤破头都想进城市大医院。无论是患者还是医生，都选择“用脚投票”。

在我国，医疗资源不足是不争的事实，且优质医疗资源多集中在城市大医院，基层医疗资源显得更是不足，多年来没有得到显著的改善。就在这种状况下，三级医院的数量与规模仍然在继续扩张。大医院医生忙得连吃饭喝水的时间也没有，反之基层医生闲的发慌。是什么原因导致了这种状况呢？

在我国，实行“国营医院＋国有医生”模式，即“官医”制度，不同等级的医疗机构由不同级别的卫生部门评定，并享有不同的资源和政策支持。而卫生部门的严格归属又限制了医疗资源的整合。这种缺陷突出表现在医疗人员上。

医疗人力资源是医疗卫生资源中的核心组成部分，但行政化的就业机制阻碍了其自由流动。在当前体制下，医生的科研、晋升指标和机会都与医院等级相关联，再加上医疗机构与医生之间严格的一对一雇佣关系，导致医疗人才向高端集中的同时，基层医院医生无法获得到三甲医院获得业务提升的机会，进一步固化了城乡间医生水平的差距。

而且，城乡间医生水平的差距不但表现在医生的质量上，还表现在数量上。与一般印象不同，这种基层医生数量上的短缺并不是源于医疗人才的缺少。恰恰相反，进入21世纪后，我国高等医学专业毕业生与新增医生数量比高达7:1。这就意味着，每年培养的7个医学院毕业生，只有1个能够真正成为医生。而就是这1个医生，往往留在了大医院，剩下的医生大多由于进不了大医院也不愿去基层而转行，医疗人力资源严重浪费。与此同时，很多基层，特别是乡镇医疗机构，都只能依赖没有行医资格和专业培训的赤脚医生。长此以往，形成恶性循环，医疗资源越来越失衡，而这种极端不平等的后果就是患者向三级医院蜂拥，大医院医生越来越累。

为解决这些问题，政府推出了一系列如基层首诊、分级诊疗等改革举措，但在没有真正解决资源分配不均的前提下，都未见显著成效。要想把基层医院的初诊和分流作用充分发挥出来，就必须将优质医疗资源下移，除了医疗设备，最重要的还是人才。基层如何留住人才，可以借鉴国外的成熟经验，比如，对于到社区和乡镇等基层单位工作的全科医生，无论薪酬、职业发展、社会地位，还是其他配套支持系统，都应该有明确的设计，形成一套良好的激励机制，以调动医务人员去基层工作的积极性。

此外，“编制管理”限制了医生自由流动，也阻碍了分级诊疗。廖新波曾说，“医生多点执业”难以推下去，就是因为编制的枷锁，把医生紧紧锁在单位里面，单位又把编制医生作为自己的私有财产不放出去，优质资源无法自动通过市场来调节、支配。如果不废除医生的事业单位编制身份，优秀医生下沉到社区就始终是一句空话。

（环球医学编辑：常 路 ）

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