公立医院是我国医疗服务体系的主体。其医疗改革直接关系到作为国家最优质医疗资源的绝大部分医疗工作者的切身利益。改革的思路、方法正确与否也将直接影响到中国医改的成败。那么，如此重大的改革目前正面临着怎样的难题？公立医院的医生们将面临怎样的制度安排和工作环境呢？如何才能使公立医院的医生们或许被压抑和积蓄已久的“医者仁心”得以更充分地“释放”呢？

一、取消药品加成效果几何？

公立医院目前仍是人们眼中的“铁饭碗”，也是大多数毕业生择业的首选——事业单位有保障，相对稳定。即使工资待遇相对不是很高，但职业发展前景好。公立医院更是大多数患者看病的首选——专家多、医疗资源相对集中。用“人山人海”形容公立医院每天的就诊情况并不夸张。专家号常常“一号难求”，困难程度和“春运”相比是有过之而无不及。

在大医院“繁荣景象”的背后，有一个不争的事实：就是“集万千宠爱于一身”的公立医院发展至今，与“以药养医”这条被目前认为是“毒瘤”的制度安排有着难以割舍的联系。

长期以来，“以药养医”政策确实让国家减轻了不少财政负担，也曾让公立医院在缺少政府投入的情况下，靠这样的“自力更生的政策”逐渐发展壮大起来。然而，“以药养医”归根结底是与医疗服务的公益性背道而驰的。因此，公立医院在自身得到发展的同时，也集各种矛盾和问题于一身。所谓“看病难、看病贵”问题逐渐显现、大医院人满为患、基层和民营医院门可罗雀、医患关系日益紧张、“医闹”、暴力伤医案件屡屡发生……新医改以来，去除“以药养医” 体制也就顺理成章地成为了公立医院改革第一个需要攻克的“堡垒”。

卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。此前，每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这就是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。

在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。

取消药品加成政策从试点情况来看，不仅从医院方面存在着“操作起来难”的阻力。而且普遍担心的是，取消加成之后如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一些医院觉得这个做法代价很大，而解决“以药养医”的成效却是十分很有限。那么，取消“药品加成”是否仅是解决“以药养医”问题的“表面文章”？ 最终要弄清楚的是否应该是“是什么在养中国的医生”这样的问题？

二、以药养医体制的真正问题在哪里？

目前，国内医生的所谓的“合法收入”，主要来源于以下几个方面：

1．基本工资收入。由于医院所谓“市场化”的缘故，医院不想养也养不起“闲人”，所以这部分收入定得极低。一名拥有博士学位的主治医师，其每月基本月工资通常很少超过3000元，大部分不超过2000元。即便是主任医师，其基本月工资收入也很少超过7000－8000元。

2．劳务费收入。这是大部分一线医生收入的主要来源，这部分收入一般是由科室整体收入情况决定的。医院按一定的百分比，将科室净收入返还给科室，再由科主任（或同护士长一起），根据各种各样的标准（如职称、手术例数、请假天数等）、以不同的分配比例发放给每位医生护士。必须指出，这部分收入与药物的关系不大，因为很多药物和科室的净收入无关。实际上，这部分收入的主要来源是各种治疗费、护理费等，即劳动收入（如门诊挂号费，诊疗费，手术费，操作费等）；还有一个主要来源是无消耗或低值消耗品的收入，如心电图、血氧监护仪，吸氧，呼吸机，电凝，以及主动脉内球囊反搏、血液过滤等引起的治疗护理费用等。劳动相关收入一般不高，因为诊疗费制定标准极为低下：国家物价局制定的标准几十年未曾改变，一般诊疗费为9元以下，护理中劳动强度最大的特级护理每天20元（对瘫痪或全麻患者的护理包括全身清洁，协助排便，剪指甲等以及其他相关工作！大家想想，在足浴城泡脚一次多少钱？），头皮裂伤清创术6元（想想请小时工一小时多少钱？）。而每天医生最重要的工作查房多少钱一天吗？8元！这还是三级医院的收费标准！一天不管多少医生查房，一个病人8元，医生24小时不休息值一个班多少钱？20元！……所以构成医生劳务收入的主要来源很本不是医生的劳动价值体现，而只是使用仪器设备产生的费用。有一点必须强调的是，大多数的医院领导在分配劳务费收入时，遵循的总原则是：将这部分收入的“绝对值”控制在一定范围之内，如3000－5000元。在这种原则指导下，病房里医生护士的工作量与他们的劳务费收入就变成了“负相关”，就是“多劳少得”。比如，上个月病房做了60台手术，医生护士的劳务费收入是3000元，3000 ÷ 60 = 50，貌似每台收入给医生护士带来50元的劳务费收入；而这个月病房里手术做了120台，按上月的分配比例，劳务费收入应该是6000元，对吧？您要是这么想可就大错特错了！医生护士这个月最终拿到的劳务费收入实际上只有4500元。这是一种什么样的分配机制呢？

3．奖金收入。这部分与科室的总收入和医院的总收入相关，差别会比较大。一般一年发1到2次，数额从几千到一两万不等。这部分由于劳动收入带来的部分很少，大部分还是来源于高端设备仪器使用费用及低消耗仪器大量累积应用，所以仍然是以器械产生的费用为主。

由此看来，实际上医生需要综合运用自己的知识、技能、经验进行医疗劳动所获得的价值是及其低下的。相比之下，开药或者使用耗材或器械作为一种技术工作，其回报率远高于其他劳动收入。而在国外，比如美国，情况恰恰相反。专科医生看病是计时收费的，以分钟为单位，一般半小时左右。看病结束，他会给转诊的家庭医生回信，第一段结尾，总有一句固定的话——如The consulting lasted for 35 minutes！患者必须按照这个时间付费（不是当面给专科医生，而是通过保险公司支付）。而在我国，几乎所有的公立医院医生的高智商医疗劳动无法取得合理收入，这是否才是真正的问题所在呢？

因此，坦诚地面对现实，并首先提高医生的劳动价值，才是解决“以药养医”问题的重要一步。这就需要提高诊疗等劳动价值收费，使医生护士的劳动价值得以体现。这样，患者对医生的选择就能决定医生的收入高低，会在无形中促使医生从患者角度出发，对患者而言，有益无害。

三、市场化过度还是市场化不足？

许多人认为，“以药养医”的制度安排直接造成了医院和医生的趋利行为，是一种市场化过度的表现，违背了公立医院公益性医疗服务的方向。然而，有业内专家指出：多年来的“以药养医”体制并不能代表真正的“市场化”医疗服务市场，而是在一种很强的行政监管和审查制度下的表面“市场化”。正是这种表面“市场化”的行政监管和审查制度，才造成了流通环节大量存在的权钱交易，形成了药品价格虚高的主要原因。在这个过程中，医生不仅被推向了所谓“市场化”的最前线，成了各种矛盾的最终爆发的集中点，而且，医生的“回扣问题”在这个环节中也被过度地放大了，放大到足以让大家无法看清整个利益链条和问题的根源。医生也莫名其妙地成为了医患关系紧张的“替罪羊”!

有专家曾针对医生的药品回扣问题算过一笔账：一般患者的住院药占比（即药物费用占总体医疗费用的百分比）为40%左右，假设药品回扣的比例为25%；40% × 25% = 10%。也就是说，最终药品回扣部分在患者的总体医疗费用所占比例仅仅为10%！那么，去掉这10%，还剩下90%！是否大家就能认为看病不贵了呢？当然不会！再有，统计数据显示，医护人员的诊断、治疗、护理等专业化劳动产生的费用，在医疗总费用中所占的比例不足10%！这意味着什么呢？ 意味着患者治病的钱，只有10%用于支付医生护士的劳动价值！即便加上那10%的回扣，也只有20%的医疗总费用是付给这些专业技能高、培养周期长的医生护士的！这种极其贬值的不正常定价结构该不该改变呢？又有多少患者真正了解呢？

可见，广受社会关注的所谓医生回扣问题，其实的只占很小的一部分，本不应该成为解决“以药养医”问题的焦点。真正急需解决的问题并非取消医生的回扣收入那么简单。取消医生的回扣完全可以做到——政府只要一声令下，发动一场“运动”就行了。可接下来，怎么面对医生收入急剧降低的事实？怎么“养”医生？很多人都会认为，医生道德高尚，不应该想赚钱的事情。然而医生也是普通人，也需要买房、养家、养孩子、养父母，在没有分房福利或其它补偿保障的情况下，没钱能行吗？而且，高技术高风险的行业如果没有相应的高收入，谁还愿意去干？能吸引精英人才吗？所以，在当前的现实条件下，不改变体质的根本缺陷单纯地消灭回扣，不仅无法彻底解决“价格虚高”的问题，其必然结果就是医生改行，医疗行业萎缩。

因此，有专家认为，真正的问题并非医护人员“市场化过度”的表面现象，而是医疗服务体制整体“市场化”不足。只有真正开放药品市场，取消不必要的行政监管和审查制度才是下一步医改应该考虑的方向。实践证明，行政主导的药品降价，会人为地制造更多的权钱交易机会，造成药价“越降越高”的怪圈。而只有真正由市场主导降低药价，才是优质药品和优质服务竞争的必然结果，才能真正达到降低患者就医成本的目标。

当前中国“以药养医”的问题及医疗行业的困局，似乎无法通过简单的取消医院的“药品加成”和单纯消灭回扣得到彻底解决的。正如一名医生所比喻的：“就像给重度颅内高压的患者做腰穿，没错，脑脊液是放出来了，看上去也可以减轻颅内压，可脑组织就会被卡在枕骨大孔，病人将面临死亡！”公立医院改革也一样，去除“以药养医”还需要从根本上改革才会更有希望。

(环球医学编辑：丁好奇 )