医改时代，谁主沉浮？医改几年来，安徽省滁州市下辖的县级市天长从“弃儿”摇身一变成为“扛把子”，获得国家卫计委、世界银行行长、医改专家的点赞，其经验值得学习！

“医共体”把患者留在市域内

在2012年安徽启动县级公立医院改革试点时，天长患者严重外流，20%的县外就诊患者用掉了35%的医保，医保资金变得捉襟见肘。

在2012年被确立为安徽首批县级公立医院改革试点后，天长确立了提质控费、优化服务的改革方向。2015年，安徽省推出县域医疗服务共同体试点工作，将原有县级公立医院改革“升级”为县域内医疗改革。天长市以市人民医院、中医院和民营天康医院为牵头单位，组成3个医疗服务共同体，串联起14个乡镇卫生院、163个卫生室以及2个社区服务中心。

“改革之后，医保和公卫资金提前预付给医共体，年度结余资金归医共体成员单位分配，掌勺的是‘医共体’，因此能省一点是一点。大家齐心协力把患者留在市域内，做大‘医保’这口锅。”天长市人民医院院长许长松说。

在这种框架下，天长的县、乡、村逐渐形成了分工明晰、配合默契的利益共同体：县级医院作为医共体龙头单位，通过下派骨干医生、建立师徒关系等办法加强对基层卫生院和村医业务的指导帮扶，乡镇卫生院也尽力收治小病患者，而村医负责健康管理和导诊，指导群众养成健康生活习惯、做到尽量不生病，一旦出现轻症及时引导到上级医院。

协同发展的医共体顶住了周边大医院的“虹吸”，患者开始逐渐回流，医保资金也开始结余。天长市新农合管理中心主任朱宗智介绍，2016年天长市市域内就诊率达到了92.8%。

医疗水平“追评”大医院

医院的核心竞争力是医疗水平，而医疗水平的关键是人才。天长县级医院密切联系南京、上海多家大医院，将专家请进来，同时将年轻医生送到南京大医院学习，积极培养自己的人才梯队。天长县级医院还购入大型设备，引入精准放疗等高端技术，做到医疗硬件、软件都与大城市医院接轨。

在医疗水平“追平”临近的大医院后，“性价比”优势开始凸显。

“我们测算过，同病种、病情轻重差不多的患者，在南京的就诊费用大概是在天长的4倍。如阑尾炎手术，天长市医院的费用是4000元，门槛费600元；南京则是1.5万元，门槛费2500元。在医保基金分别按照70%、40%的比例报销后，患者自付分别为1620元、1万元。”朱宗智说。如此一来，不仅本地患者回流，甚至有江苏金湖、六合等地患者来到天长看病，出现反“虹吸”势头。

医改屡屡“单兵突破” 创造佳绩

“天长的医改是闯出来的。”天长市委书记、医改领导小组组长金维加评论说。

从基层实行收支两条线到药品“带量采购”；从率先实行药品零差率到城市公立医院改革，安徽历来因其大刀阔斧的改革力度被誉为“医改先锋”。而天长作为安徽省县级公立医院首批试点县，更是屡屡“单兵突破”。

天长医改首先打破了医务人员薪酬的天花板。按照相关部门规定，医疗机构用于人员支出的比例一般不超过总体业务支出的30%，而2016年，天长的医务人员薪酬已经占到医院总收入的36%，医务人员年均收入与2012年相比翻了一番，两家公立医院院长的年薪也分别达到税后35万和37万元。

市中医院骨科与脑外科副主任医师徐荣林介绍，医改之后，薪酬提升了，风气也变好了。“以前没有绩效，拿的都是死工资，工资水平一般，工作热情也不高。现在我们收入直接与劳动、绩效挂钩，急诊加班、干活、手术都有补助，我个人薪酬较医改前增长了20%到30%，这我们医务工作者积极性当然上去了。另外，医院管理也更加规范，红包一律不准拿，同时还设置‘药品节约奖’，就是你用最少的花费治好病人，还有奖励，医生也不会乱开多开药了，当然，也就督促我们不断学习提升自身水平。”肿瘤科的冯天明主任也提到，实行绩效后，住院部护士的年薪从3、4万涨到了7、8万，护士的工作热情和服务态度也自然上去了，以前从早上上班就等着下班，现在不知不觉一天就过去了，医改让整个中医院处处新风。

天长还创新实行编制备案制管理，核定两家公立医院的人员编制总量为1841个，允许医院自主招聘备案制人员，破解人才不足难题。天长医改以来，两家县级公立医院共招录医疗技术人员330名，引进硕士45名、博士1名。

医保支付制度改革也是天长医改的破冰点：医保基金打包预付后的结余部分归医共体单位按比例分配的模式，将新农合基金从“医院收入”变为“医院成本”，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，以尽最大努力减少居民患病。

医改的支点是政府重视和投入到位。天长医改以来，卫生支出占财政支出比重一直保持在15%以上，高于全省平均水平5.7个百分点。2016年对公立医院投入达2800万元，并明确医改前公立医院的3525万元债务纳入政府性债务统一管理。

改革为了人民，改革要让全体人民共享改革发展成果，让改革红利惠及全体人民。天长医改是一次医患双方双赢的改革。

谁说“大医院就像一棵大树，大树底下寸草不生”？天长医改的完美“逆转”值得学习！

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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