分级诊疗一直是医改的目标之一。家庭医生作为基层首诊的重要的环节，如何发展不仅涉及到如何构建第一道医疗防线，更是关系到医改后更多医生的工作重心是否将发生转变。目前全国已经有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的实施方案。中国的家庭医生改革进程正在提速！

近日，国务院医改领导小组副组长、国家卫计委主任李斌在全国家庭医生签约服务现场推进会上表示，今年家庭医生签约服务要扩大到85%以上地市，签约服务率要达到30%以上，重点人群达到60%以上。

李斌指出，现阶段要集中资源优先向重点人群提供签约服务，要从高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍等重点疾病入手，优先覆盖老年人、孕产妇等重点人群。截至2016年底，200个公立医院综合改革试点城市家庭医生签约服务覆盖率达22.2%，重点人群签约率达38.8%。

大医院今后可能不需要那么多的医生和护士

今年以来，随着各地医改政策不断释放鼓励患者去基层医院就诊的信号，医改的走向越来越明确，即，患者首诊会进一步下沉到基层医院，未来大医院门诊量将下降，甚至可能不再需要那么多的医生和护士了！

上海市第一妇婴保健院原院长段涛曾指出，“在众多的医改措施中，政府决心最大、投入最多、最旗帜鲜明要落实的就是分级诊疗。对于三甲公立医院来讲，在不久的将来，大部分的普通常见病和多发病病人都会被分流，大部分的手术都会在日间手术中心完成，大部分的普通手术不再需要在三甲公立医院完成，那你还需要那么多的床位干嘛？还需要那么大的门诊楼干嘛？还要招那么多的医生和护士干嘛？”

从国家宏观医改政策分析也是如此。根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）的改革目标指出：2017年分级诊疗政策体系要逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县等。

可见，减掉大医院普通疾病的门诊量不仅是发展家庭医生一条政策的目标，更是整个医改分级诊疗的系列政策指向。

那么，是否会出现大医院的医生大批流向家庭医生呢？或许政策导向如此，但实施起来却未必是件容易的事。

家庭医生人才缺乏

家庭医生被称为健康的守门人，是常见病症的第一道防线。家庭医生需要更多的全科医生。而在我国，特别是大医院，绝大多数的医生都是专科医生，医院的级别越高，分科就越细。

在国外，全科医生占医生总数30%～60%以上。而我国仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，更别提医疗资源分布更加匮乏的农村了。

以北京为例，虽然是国内最早进行全科医生队伍建设的城市之一，历经十多年的培养，人才缺口依然巨大。如，北京市东城区，一个现在仅有188名编制内全科医生的核心城区，十二五期间将有62名全科医生退休。东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉表示：“从2006年开始，我们的服务量年增长30%，而且社区卫生服务中心要求24小时值班，这都加大了人才缺口。”

如何让一批在大医院搞了多年专科的医生愿意放弃多年的专业方向转向做全科医生，急需国家出台鼓励性政策的引导，这也是摆在医改面前的难题！先前出台的医联体发展方向及医联体内医生自由执业的新政是否也能撬动大医院各学科医疗人才的下沉还将有待观察。

患者就医习惯需要慢慢培养

长期以来，中国原有的医疗体制造成了患者就诊极不平衡的局面。大医院明显占据了方方面面的优势，老百姓已经习惯了直接去医院看病。大医院“人满为患，医生不堪重负”，基层医院“门可罗雀，门诊量萎缩面临无病可医”的局面已经成为患者习以为常的现象。虽然近年来国家不断加大对基层医疗的投入，但是基层医院空有硬件条件的改善，却始终无法吸引患者下沉。目前各地医改新政引导医生和患者双下沉到基层的效果还需要经历一段时间才能显现。

有患者坦言：“说实在话，我周边的许多人对家庭医生还是不了解、不放心，还是习惯到大医院去，也不知道家庭医生签约以后服务质量怎么样？”

也有患者表示，现在的家庭医生太少，服务的居民范围太广，服务频率太低，医生忙不过来，对每个人的情况不是特别清楚。

也有患者反映，基层医生学历、职称水平偏低，群众信任度不高。对此李斌表示，要强化基层服务能力和水平。继续加强农村订单定向医学生免费培养和乡村医生队伍建设，推进乡村全科执业助理医师考试。鼓励专科医师参加全科医生转岗培训，提供全科医疗服务。同时，切实推动优质医疗资源下沉。

别让“签约”变成表面文章

李斌介绍，国家统计局近期对11个省开展了专题调研。结果显示，各地家庭医生签约服务工作稳步推进，签约服务模式多样，符合群众预期和要求。其中，在湖南等地的受访基层医疗卫生机构中，90%符合条件的医生开展了签约服务；在福建、四川等地签约居民对家庭医生的专业技术和服务态度的满意度都在80%以上。

尽管从数字上看，我国在推进家庭医生覆盖率、签约率一直在提升，但是要想真正达到分级诊疗的目标，家庭医生的服务质量远比签约率数字更重要。据了解，虽然目前各省的家庭签约率都能交出一份听上去不错的成绩单，但是也存在着“签而不约”的现象。

其中有些确实是客观存在的由于全科医生的数量难以满足需求的情况，需要通过继续加大全科医生的培养去解决。然而，也有一些地方只是为了完成“指标”。

既然家庭医生签约服务要扩大到85%以上地市的大目标已经确定，各地在执行的过程中需要拿出全科医生培养和发展的具体鼓励性措施，让优秀的医生肯下基层，让老百姓真实地感受到家庭医生的实惠，让“签约”落到实处。

（环球医学编辑：杨殿平 ）

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