国家卫计委主任李斌曾表示，今年家庭医生签约服务要扩大到85%以上地市，签约服务率要达到30%以上，重点人群达到60%以上。然而，数字背后蕴含着哪些需要解决的实际问题？如何让家庭医生签约不流于形式，真正成为老百姓健康的守门人？

据报道，为了落实国家关于家庭医生签约服务的目标，目前全国已经有26个省区市印发了推进家庭医生签约服务的实施方案。李斌主任介绍，国家统计局近期对11个省开展了专题调研。结果显示，各地家庭医生签约服务工作稳步推进，签约服务模式多样，符合群众预期和要求。其中，在湖南等地的受访基层医疗卫生机构中，90%符合条件的医生开展了签约服务；在福建、四川等地签约居民对家庭医生的专业技术和服务态度的满意度都在80%以上。

尽管从数字上看，我国家庭医生的覆盖率和签约率一直在提升，但是要想真正达到分级诊疗的目标，家庭医生的服务质量远比签约率数字更重要。虽然目前各省的家庭签约率都能交出一份听上去不错的成绩单，但是也存在着“签而不约”的现象。要达到家庭医生发挥实际作用的目标仍需要多方努力。

中国家庭医生数量严重不足

在国外，全科医生占医生总数30%～60%以上。而我国公立医院，特别是二级以上的大医院，绝大多数的医生都是专科医生，医院的级别越高，分科就越细。相比之下，我国作为家庭医生的全科医生数量严重不足，仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，更别提医疗资源分布更加匮乏的农村了。

以北京为例，虽然是国内最早进行全科医生队伍建设的城市之一，历经十多年的培养，人才缺口依然巨大。如，北京市东城区，一个现在仅有188名编制内全科医生的核心城区，十二五期间将有62名全科医生退休。东城区社区卫生服务管理中心主任王建辉表示：“从2006年开始，我们的服务量年增长30%，而且社区卫生服务中心要求24小时值班，这都加大了人才缺口。”

中国家庭医生签约患者数量少

根据世界卫生组织（WHO）及世界家庭医师组织（WONCA）提出的要求：2000个居民至少要配备一个全科医生，才能满足基层医疗卫生保健的需求。然而，具有讽刺意味的是，中国的全科医学起步晚，全科医生人数少，缺口大是长期存在的行业现状，按理来说每个人应该肩负超过2000人的重任，但实际情况却刚好相反。

北京、上海、成都都是全国家庭医生制度试点的先行者。在北京方庄社区，家庭医生制度试点4年后，平均每个医生签约患者数仅为1000人左右；在成都的高新区辖区芳草社区，2013年，8个全科医生团队（由一个全科医生带领一个团队）签约8000多居民，平均每个医生签约人数也在1000人上下。

2016年6月6日，国务院办公厅印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，在全国200个公立医院改革试点城市推行家庭医生制度。于是，作为新加入的试点城市，浙江温州、宁波等地也把每个家庭医生能够签约的患者数建议上限规定为1000人。远低于WHO和WONCA规定的2000人的世界标准。那么，为什么中国家庭医生签了1000人就“签不动”了呢？

基层医疗服务费用定价过低

在中国，医疗服务费用定价普遍过低，社区医生的服务费更低，这间接造成了患者低成本、高频的问诊行为。某种程度上，社区医院不仅变成了老年慢病患者开药的场所，甚至变成了一些患者找医生“聊天”的场所。这种高频、固定的行为极大地拉低了中国家庭医生可以服务的患者人数。即便是平均每个医生签约人数也在1000人上下的基层医生都已经在抱怨“人手不够”！

然而，医改的大方向则又是有意识地降低基层就诊费用，让患者先去基层就诊。因此，如何找到既能让患者基层首诊又不会高频地“过度”就诊的基层医疗服务费用定价，则是下一步急需解决的问题。

家庭医生工作负担重但效率低

目前，中国的家庭医生到社区仍然主要靠手工纸笔“打天下”。到社区问诊、查房、随访后，回来要写病史，把随访的手工记录录入电脑，前前后后不仅辛苦而且花掉了大量的时间。相比之下，国外发达国家的全科医生早就iPad闯天下了，每个医生都配备了和医院系统联网的平板电脑，随时可以移动办公。工作效率大大提高。

家庭医生工作急需解决信息化建设严重滞后和家庭医生工作流程的标准化的问题。在这方面可以借鉴国外成熟的经验。例如，全科医生制度建立最早的英国，全科医生还有一套强有力的临床路径指南。这套指南由国家医疗卓越研究所（National Institution of Clinical Excellence，NICE）来制定，而NICE是世界最顶级的医疗研究机构。要提高家庭医生服务的患者数，必须解决现实存在的家庭医生工作负担重但效率低的问题。

大医院医生会转去做家庭医生吗？

今年以来，随着各地医改政策不断释放鼓励患者去基层医院就诊的信号，医改的走向越来越明确，即：未来公立医院通过建立“医联体”将大医院和基层医院联系在一起，让大医院门诊量下降，大医院不再需要那么多的医生和护士了，大医院医生或兼顾做家庭医生！

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）的改革目标指出：2017年分级诊疗政策体系要逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县等。

可见，减掉大医院普通疾病的门诊量不仅是发展家庭医生一条政策的目标，更是整个医改分级诊疗的系列政策指向。

那么，是否会出现大医院的医生大批流向家庭医生呢？或许政策导向如此，但实施起来却未必是件容易的事。

家庭医生待遇有待提高

中国的家庭医生签约后，得到的签约费由社保支付，但金额基本在每人每月10元上下。这个补贴力度相比发达国家差距较大。

英国全科医生工资是社会平均工资的3～4倍，2014年平均工资是6万英镑。澳大利亚的乡村医生更是受到政府大力补贴，例如在周末值班一天的全科医生，即使门诊量为0，澳联邦政府也会给其750美元的补贴，此基础上，每接收一个患者，再多给100美元。难怪他们能过上“骑马打猎”的潇洒日子。相比之下，中国家庭医生的签约费，对医生来说，是多一个不多，少一个不少。

推行家庭医生制度无疑是一项利国利民的好事，家庭医生签约后，作为患者健康状况的守门人可以全面、连续地了解、诊断和治疗。其精准度和医疗效率都能得到相应提高。然而，如何让优秀的医生肯下基层，让老百姓真实地感受到家庭医生的实惠，后续的配套改革措施还需要及时跟上。否则家庭医生无人愿意干、工作效率低下或者干脆“签而不约”的现象都可能让这项好的改革夭折。

（环球医学编辑：杨殿平 ）

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